循證護理模式在雙胎妊娠護理中的應用與效果分析

王麗燕 譚美玲 吳衛紅

（廣州市海珠區婦幼保健院，廣東 廣州 510240）

循證護理模式在雙胎妊娠護理中的應用與效果分析

王麗燕 譚美玲 吳衛紅

（廣州市海珠區婦幼保健院，廣東 廣州 510240）

目的 分析循證護理模式在減少雙胎妊娠并發癥中的應用效果。方法 對58例雙胎妊娠孕產婦的孕期、分娩期與產褥期實施循證護理，另58例作為對照組采用常規護理，比較兩組的圍生期并發癥的發病率及孕期焦慮情緒。結果 兩組孕婦的中重度妊高征發生率、早產率、產后出血率、低體質量兒發生率等并發癥的發生率及焦慮情緒，對比差異顯著，均有統計學意義（P＜0.05）。結論 對雙胎妊娠孕產婦進行循證護理可以有效降低母嬰并發癥和改善孕婦焦慮情緒，提高護理質量和圍生期保健質量。

循證護理；雙胎妊娠；并發癥；焦慮情緒

循證護理（EBN）又稱實證護理或求證護理，是指審慎、準確、明智地應用可信的、有價值的科學研究結果為證據為個體患者作出護理決策的過程。循證護理模式包括四個連續的過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用。一次妊娠同時有兩個胎兒形成稱為雙胎妊娠。近年來由于試管嬰兒多胚胎植入等輔助妊娠技術的開展及促排卵藥物的運用，雙胎妊娠迅速增加。雙胎妊娠屬于高危妊娠，為了提高對雙胎妊娠孕產婦的護理保健質量，有必要采用循證護理尋求科學完整的護理方案，本院對116例雙胎妊娠的孕產婦實施循證護理，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2008年1月至2011年12月共分娩產婦8921人，其中雙胎數為116人，雙胎發生率1.3%。將2008年產檢發現的第1例雙胎孕婦作為實驗組，第2例作為對照組，第3例又作為實驗組，以此按序號單數為實驗組，雙數為對照組，分為兩組各58例，2組孕婦年齡、職業、文化、孕產次等基線資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。對照組采用一般常規性護理，循證護理觀察組在此基礎上施行全程循證護理。

1.2 方法

1.2.1 確定多胎妊娠的孕產期需要解決的問題

多胎妊娠比單胎妊娠的孕產期并發癥明顯增多且發生時間提前，因此在孕期確診為雙胎后即進行重點監護從而為其提供優質的護理服務。通過文獻檢索，確定主要存在的護理問題：母體方面：①貧血：雙胎并發貧血是單胎的2.4倍，與雙胎妊娠孕婦血容量比單胎多、鐵劑葉酸缺乏有關，常出現缺鐵性貧血及巨幼紅細胞性貧血。②妊高征：雙胎并發妊娠期高血壓疾病可高達40%，比單胎多3～4倍，且一般發病早，程度重，主要由于過度膨大的子宮使胎盤循環受阻胎盤功能減退，營養不良造成的胎盤缺血所致。③胎膜早破、早產：約50%的雙胎妊娠發生早產，與子宮膨大，壓力高有關。④產后出血及產褥感染：產后出血是由于子宮肌纖維過度伸展致收縮乏力，胎盤附著面大剝離面也相應增大等因素有關，而且由于雙胎妊娠產后出血、貧血、抵抗力差，也容易發生產褥感染。⑤其他不適：胃部受壓脹滿引起的食欲下降；膈肌升高壓迫心肺造成呼吸困難；還有極度疲勞和腰背部疼痛、下肢靜脈曲張、浮腫、痔瘡等壓迫癥狀。胎兒方面：①對胎兒的主要影響表現在早產、低體質量及生長受限；②發生在單卵雙生胎兒之間、病死率極高的的雙胎輸血綜合征（TTTs）；③其他：呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、前置胎盤、臍帶脫垂等。

1.2.2 對提出的問題進行系統文獻查詢以尋求循證支持

通過循證問題確定檢索關鍵詞，從中國科技期刊數據庫、中文核心期刊數據庫、中國科學引文數據庫尤其是國際權威專業的循證網站如：Cochrane library、Best Practice、Center for Evidence-based Nursing practice、循證醫學評價、臨床證據等數據庫等，以2005～2010年為時間周期，將查找收集到的關于多胎妊娠圍生期方面的資料應用科學評價的方法，對證據的可靠性、真實性、實用性及臨床應用價值進行評價分級，選取最佳的護理干預措施并制定計劃實施護理。

1.2.3 循證評價

組織院內專家審慎評審所查找到有關的雙胎妊娠護理方面文獻的有效性和實用性，并論證科研結論的有效性及嚴密性，同時，制訂切實可行的循證護理計劃。

1.2.4 循證實踐

①孕期：對于已經確診的雙胎妊娠立即納入高危妊娠加強護理，發放雙胎妊娠保健手冊，建立產科專家門診，設立24h熱線咨詢電話，增加產檢次數，在生活、飲食、作息、保健等各方面給予指導：a.囑孕婦適當減少活動量，休息取左側臥位，可使子宮胎盤血流灌注量得到顯著改善[1]，也可減輕右旋子宮對主動脈和下腔靜脈的壓力，以增加回心血量和改善腎血流量，維持正常的子宮胎盤血液循環；b.定時測量宮高、腹圍，檢測胎心音、胎動，教會孕婦從孕28周開始每天早、中、晚固定時間進行胎動計數，每次1h；c.提供科學的營養指導，應保證足夠的優質蛋白質、維生素和熱量，營養均衡，加強對葉酸、鐵劑、鈣劑的攝取；d.孕20～26周測量胎兒生長指標，觀察羊膜膈及羊水量，測定臍動脈（S/D）比值，博動指數（PI）和阻力指數（RI），及時發現雙胎輸血綜合征；e.在胎兒體質量增長最快的27～37孕周，平均每周增加200g[2]，在此期B超監測胎兒體質量小于胎齡，應立即住院治療。住院期間，取左側臥位、間斷吸氧，予以能量及氨基酸等治療，可減少低體質量兒的發生率，減少圍生兒死亡；f.雙胎妊娠妊高征發病明顯早于也高于單胎，在中期妊娠時測量平均動脈壓或體質量指數，當前者≥85mmHg或BMI≥0.24時，每天予阿司匹林40～80mg和潘生丁150～200mg或每日補鈣1～2g可有效預防妊高征的發生[3]；g.重視孕婦的主訴和癥狀，防治早產是雙胎妊娠產前監護的重點，孕28周后有下腹部墜脹、疼痛、腰酸、陰道流液等早產癥狀及時住院治療；頭痛目眩、惡心嘔吐、凹陷水腫為妊娠期高血壓疾病；子宮極度增大，特別是皮膚發亮緊張變薄，應懷疑羊水過多等[4]。②分娩期和圍手術期：產兆若發生在34周前，應絕對臥床休息，應用抑制宮縮、抗感染及促胎肺成熟藥物，為提高母血氧含量可常規吸氧。文獻報道雙胎妊娠剖宮產兒病死率明顯低于陰道分娩，國內雙胎妊娠剖宮產率達70%～90%[5]，我院雙胎剖宮產率在90%以上。因此對不可避免的早產，應做好剖宮產術前準備：進行相關檢測、鑒定血型、交叉配血并通知備血，用留置針同時開放兩條靜脈通道，術中嚴密觀察生命體征。如采用陰道分娩，應在第1胎娩出后立即斷臍，同時維持第2胎縱產式，于5～15min內娩出第2胎，如出現胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫等癥狀，立即采取內倒轉、臀牽引等處理，對第二個胎兒為臀位時，可在娩出第一個后利用B超找到第二個的雙腳進行臀位牽引手術。如出現胎兒宮內窘迫、子宮出現縮窄環、經陰道分娩困難者，為搶救第2胎應行剖宮產。第2胎娩出后立即靜脈滴注催宮素10u，靜脈持續點滴到產后2h，如仍有少量陰道出血，可在宮腔內填塞紗條，同時腹部置沙袋，按摩子宮和刺激乳頭以促進子宮收縮，并觀察陰道出血情況。③產褥期：a.加強查房，觀察子宮收縮及陰道出血情況，對可能有胎盤、胎膜殘留的產婦要重點觀察，以免發生產后出血；b.產后使用宮縮劑促進子宮收縮，使用抗生素預防感染，每日通過惡露量、顏色及氣味等觀察子宮復舊情況；c.合并妊高征者，預防子癇的發生，在產后5d內注意血壓及自覺癥狀；d.每日2次擦洗外陰，做好會陰部及腹部切口處清潔；e.鼓勵產婦多飲水、盡早自行排尿排便，并注意保持會陰部清潔；f.產后生理性多汗，要及時勤換床單、衣褲，防止著涼。④新生兒及母乳喂養：a.對早產、低體質量、窒息等高危新生兒，及時聯系新生兒科及麻醉科，備好搶救器械及藥品；b.新生兒出生后立即進行Apgar評分，對于早產、體質量＜2500g、Apgar 評分＜5分者；或胎膜早破＜72h，既往有不明原因死胎、死產的及時轉入新生兒科觀察治療。c.母嬰同室，早接觸、早哺乳，深入宣教母乳喂養的優越性，細心輔導哺乳姿勢和方法[6]。d.鼓勵產婦樹立哺乳信心，指導她們調節飲食以增加乳汁分泌，教會她們保護乳頭。e.每天監測每個新生兒的精神狀態、體質量、黃疸指數、大小便次數。⑤產后隨訪：a.將出院產婦轉交給居住地所屬的社區衛生服務中心，定期進行上門訪視，了解產婦產后恢復及新生兒的喂養、健康狀況，并給予相應指導；b.醫院建立產后電話隨訪制度及24h母乳喂養熱線，在產婦出院1周內及時電話隨訪，宣教合理飲食作息和新生兒喂養事宜，及時解答咨詢中存在的問題，要求產后6周帶嬰兒到醫院常規隨診，進行一次全面檢查。c.心理護理：調查表明，雙胎妊娠的孕婦心理負擔較重，對懷孕及生育過程均表現出擔憂、焦慮、不安的情緒；70%的雙胎孕婦希望能得到來自于同樣生育過雙胎的父母的幫助和指導。雙胎妊娠的孕婦隨著妊娠月份的增長，其心理和情緒也會隨之發生變化，所以心理護理有必要貫穿整個圍生期。

1.3 評價

在孕26周、孕32周時進行對照組與觀察組的HAMA對比，產后進行并發癥發生情況對比。

1.4 數據處理

所得數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（χ—±s），組間比較采用χ2檢驗。

2 結 果

見表1、表2。

表2 2組雙胎妊娠孕婦焦慮情緒對比

3 結 論

表1可見：觀察組常見并發癥中重度妊高征發生率5%，早產發生率26%，產后出血發生率7%。低體質量兒發生率38%，窒息率2%，均低于國內報道；與對照組比較，第1～4項指標對比差異均有統計學意義（P＜0.05），第5項指標由于現代醫學水平高、窒息率低，無統計學差異（P＞0.05）。表2可見：2組孕婦在孕26周及孕32周時均各采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分1次，孕26周，觀察組的HAMA總分及精神性焦慮、軀體性焦慮的得分均低于對照組，兩組對比P＜0.05，差異有統計學意義；孕32周時兩組數據對比則P＜0.01，差異更顯著。

4 討 論

4.1 通過對雙胎妊娠孕婦有針對性的循證護理，孕產期并發癥較之進行常規護理的對照組明顯減少，情緒的改善結果也顯示觀察組的HAMA總分及精神性焦慮、軀體性焦慮的得分下降程度均高于對照組，表明循證護理可顯著降低雙胎妊娠并發癥的發病率，有效改善孕婦的焦慮情緒，提高圍生保健水平，保證母嬰安全。

4.2 循證護理素質包括循證護理知識、技能、態度及行為，它是循證護理的核心素質，是一種綜合能力的體現，也是培養循證思維的基礎[7]。雙胎妊娠在其妊娠期、分娩期、產褥期并發癥增高，屬高危妊娠范疇，因而對護理要求更高。我們在實際工作中應用循證護理學方法確定雙胎妊娠在孕產期可能發生的各種情況 （提出問題），通過檢索、分析相關的專業文獻找出最佳的護理措施（證據檢索與評價），結合患者的情況制定個體化的護理措施并進行臨床實施（證據應用及評估），為每個雙胎孕婦建立專門的孕檢保健手冊，重點監護，將雙胎孕期的保健注意事項通過發放護理手冊讓孕婦對孕期保健知識的知曉性和遵醫的依從性都大大提高，為配合循證護理的實施提供了良好的基礎。循證護理知識包括循證護理基礎知識以及護理科研、流行病學、統計學、醫學英語知識等，實施循證護理要求護理人員具備以主專業的基礎理論為深度、以相關學科為廣度的T 型知識結構[8]，有助于全面提高護理人員的專業素質，鍛煉對護理人員科研意識的培養起到促進作用，意義廣泛。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:63.

[2] 劉棣臨,周郅隆.實用圍產醫學手冊[M]上海:上海科技教育出版社,1991:61.

[3] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:97-99.

[4] 姜莉,張新玉.雙胎妊娠56例臨床分析與護理[J].現代護理,2010, 6(25):80.

[5] 李大慈.現代產科治療[M].廣州:廣東科技出版社,1997:361.

[6] 黃莉萍,張怡紅.循證護理在臨床護理教育中的應用[J].中華醫學叢刊,2003,3(3):39.

[7] 劉曉華,張晉昕,成守珍,張振路.護理人員循證護理實踐基本素質現況調查[J].中華護理雜志,2010,9(45):831-834.

[8] 齊煒煒,劉曉華.護理人員循證護理實踐基本素質構成及研究現狀[J].現代臨床護理,2009,8(8):92-95.

Application and Effect Analysis of Evidence-based Nursing care Model in Twin Pregnancies

WANG Li-yan, TAN Mei-ling, WU Wei-hong
(Haizhu Maternal and Child Health Hospital, Guangzhou 510240, China)

Objective Analysis on application effect of evidence-based nursing in reducing complication of twin pregnancy. Methods On 58 cases of pregnant women in twin pregnancies during pregnancy, childbirth and the puerperium implementation of evidence-based nursing, the other 58 cases as control group with routine nursing care, compared two groups of perinatal morbidity and maternal anxiety. Results The 2 groups of pregnant women in severe PIH incidence and anxiety rate, premature delivery rate, the rate of postpartum hemorrhage, the incidence of complications such as low birth weight, had significant differences, were statistically significant (P＜0.05). Conclusion The twin pregnancy maternal evidence-based nursing can effectively reduce maternal complications and improve maternal anxiety, improve the quality of nursing care and the quality of perinatal health care.

Evidence-based nursing; Twin pregnancy; Complication; Anxiety

R473.71

B

1671-8194（2013）21-0013-03