腹腔引流治療早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎19例分析

吳夏萍 黃 英 莊德義

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361003）

腹腔引流治療早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎19例分析

吳夏萍 黃 英 莊德義

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科，福建 廈門 361003）

目的 評價腹腔引流治療早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)臨床治療效果，探討治療NEC的最佳途徑。方法 分析2005年1月至2013年01月收治NEC31例，臨床分期為BellⅡ、Ⅲ期。12例行手術(shù)治療，19例行腹腔引流術(shù)。比較兩組的禁食時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、糞OB轉(zhuǎn)陰時間、依賴靜脈營養(yǎng)時間、治愈率、病死率、并發(fā)癥、住院時間。結(jié)果 腹腔引流組禁食時間、臨床癥狀緩解時間、依賴靜脈營養(yǎng)（TPN）時間、住院時間、病死率、腸狹窄及腹腔膿腫發(fā)生率均低于手術(shù)治療組。結(jié)論 早期應(yīng)用腹腔引流相對手術(shù)治療提高Bell Ⅱ、Ⅲ期NEC的治愈率，縮短禁食時間，較快改善臨床癥狀，縮短住院時間及靜脈營養(yǎng)時間，可降低腸狹窄、腹腔內(nèi)膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔引流；壞死性小腸結(jié)腸炎；早產(chǎn)兒

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常見的胃腸道急癥[1]，以早產(chǎn)兒最為常見。NEC發(fā)病兇險、病死率高、并發(fā)癥嚴(yán)重，已成為嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒生命和生存質(zhì)量的重要原因[2,3]。目前治療NEC常用手段是禁食、胃腸減壓等保守治療，嚴(yán)重予以外科手術(shù)治療。為探討治療NEC的最佳治療途徑，本文對比分析手術(shù)治療和腹腔引流治療NEC臨床情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

2005年1月至2012年9月我院NICU收治NEC31例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患兒均按照《實(shí)用新生兒科學(xué)》[1]中NEC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分期。②BellⅡ、Ⅲ期為入選標(biāo)準(zhǔn)；排除消化道畸形、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病。共符合入選標(biāo)準(zhǔn)31例，2005年1月至2008年12月12例為手術(shù)治療組，2009年1月至2013年1月19例為腹腔引流組。

1.2 臨床資料

共符合入選標(biāo)準(zhǔn)31例，性別男17例，女14例，胎齡＜30周5例；胎齡＜34周19例，34～37周7例；出生體質(zhì)量＜1000 g 2例；出生體質(zhì)量＜1500g 11例，1500～2000g 13例，2000～2500g 5例；出生窒息15例，NRDS17例，敗血癥10例，肺炎23例，硬腫癥6例，機(jī)械通氣26例。兩組在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評分、肺炎、敗血癥、硬腫癥、NRDS、機(jī)械通氣等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.3 治療方法

①常規(guī)治療：兩組均予以禁食，胃腸減壓、禁食期間給予靜脈營養(yǎng)以維持所需熱量，并供給每日所需液量及電解質(zhì)及抗感染、輸血等治療，待腹脹消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、腸鳴音恢復(fù)后可少量哺水及奶，并逐漸增加奶量。應(yīng)用抗生素2周，應(yīng)用多巴胺、酚妥拉明改善腸循環(huán)，在應(yīng)用抗生素前抽取血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)、糞培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)護(hù)理及合理對癥支持治療。②手術(shù)治療：一般認(rèn)為，以下情況是的手術(shù)治療指征：a.氣腹；b.廣泛腸壁積氣，腸壁積氣范圍與腸壞死部位相符；c.門靜脈積氣，此時氣體與細(xì)菌可進(jìn)入血液內(nèi)發(fā)生膿毒癥，常有全腸壞死；d.腹腔滲液增多，受累腸管全層壞死，有小穿孔或即將穿孔；e.腸管僵直固定，腸間隙增厚達(dá)以上，腸管邊沿模糊；f.腸梗阻加重；g.腹壁紅腫，可觸及固定性炎癥腫塊；h.保守治療無效，臨床進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)休克頑固酸中毒經(jīng) 矯治無效，大量血便或血小板進(jìn)行性下降；12例符合上述指征至少1條予以開腹腸管切除術(shù)。③腹腔引流組：19例行腹腔引流術(shù)，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)取約0.5cm切口切開皮膚，用12 F套管針穿刺，有突破感后即進(jìn)人腹腔，退出針芯，繼續(xù)將套管向腹腔內(nèi)送入約7～8cm，縫合固定于腹壁，接無菌袋；2例患兒行常規(guī)治療、腹腔引流治療48h后無效轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。比較兩組的禁食時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復(fù)時間、糞OB轉(zhuǎn)陰時間、治愈率、病死率、并發(fā)癥、依賴靜脈營養(yǎng)時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床

手術(shù)治療組和腹腔引流組禁食時間分別為（13.25±2.26）d、（10.84±2.36）d；腹脹緩解時間分別為（7±1.95）d、（5.15± 1.16）d；糞OB轉(zhuǎn)陰分別為（9.41±1.62）d、（5.36±1.49）d；腸鳴音恢復(fù)時間分別為（7.66±2.01）d、（5.15±1.16）d；依賴靜脈營養(yǎng)時間分別為（28.50±9.16）d、（21.31±5.32）d，兩組在禁食時間、腹脹緩解時間、糞OB轉(zhuǎn)陰時間，腸鳴音恢復(fù)時間，依賴靜脈營養(yǎng)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1和表2。

2.2 轉(zhuǎn)歸預(yù)后

手術(shù)治療組和腹腔引流組住院時間分別為（69.91±11.5）d、（49.96±14.96）d；治愈率分別為41.6%（5例）、84.2%（16例）；病死率分別為33.3%（4例）、5.2%（1例）。兩組在住院時間、治愈率、病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

手術(shù)治療組和腹腔引流組膽汁淤積率分別為58.3%（7例）、42.1%（8例），腸狹窄發(fā)生率分別為41.6%（5例）、10.5%（2例），腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率分別為33.3%（4例）、5.2%（1例），兩組在腸狹窄、腹腔內(nèi)膿腫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組在膽汁淤積發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 （ necrotizing entero colitis，NEC） 是新生兒階段一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，尤其好發(fā)于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒。據(jù)美國統(tǒng)計(jì)，活產(chǎn)兒NEC發(fā)病率為1%～3%，占NICU患兒的2%～5%；90%以上為早產(chǎn)兒，病死率為13.1/10萬，占發(fā)病人數(shù)的20%～40%，目前國內(nèi)該病的病死率10%～50%[1]，雖然近年來隨著治療手段的提高，病死率有所下降，本研究比較手術(shù)治療和腹腔引流兩組患兒，腹腔引流組禁食時間、臨床癥狀緩解時間、靜脈營養(yǎng)依賴時間、住院時間、病死率、腹腔內(nèi)膿腫、腸狹窄發(fā)生率均低于保守治療組。早期應(yīng)用腹腔引流相對保守治療提高Bell Ⅱ、Ⅲ期NEC的治愈率，縮短禁食時間，較快改善臨床癥狀，縮短住院時間及依賴靜脈營養(yǎng)時間，可減少腸狹窄、腹腔內(nèi)膿腫并發(fā)癥的發(fā)生，兩組在膽汁淤積發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早產(chǎn)兒膽汁淤積的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，多數(shù)研究認(rèn)為此病為多種因素所致，包括早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量：缺乏胃腸道刺激，靜脈攝入熱量過高及營養(yǎng)成分失衡，感染，胃腸外營養(yǎng)的毒性作用：胃腸外營養(yǎng)的時間等多種因素。

表1 2組NEC患兒并發(fā)癥、治愈率、病死率比較（例，%）

表2 2組NEC患兒禁食時間、臨床癥狀改善時間、住院時間、依賴靜脈營養(yǎng)時間比較（d）

NEC I期的治愈率較高，內(nèi)科保守治療方法效果較好，但是NEC II期以上（特別是NEC III期），NEC除內(nèi)科保守治療外，必要時需外科介入，Lessin等[4]建議將腹腔引流作為低出生體質(zhì)量兒明確的治療方法，而且認(rèn)為對腹腔引流治療無效的沒有必要行剖腹手術(shù)。腹腔引流可減輕腹內(nèi)壓、引流感染，避免腸管壞死、穿孔，并可同時改善腹內(nèi)臟器的血流量和改善心、肺功能，有利于病情的恢復(fù)，較保守治療可明顯提高治愈率，而且腹腔穿刺引流操作簡單，創(chuàng)傷小，在床旁即可完成，可以作為Bell II 期NEC的治療手段[5]。腹腔引流手術(shù)的不足之處在于不能觀察到小腸的病變情況，部分患兒仍可能需進(jìn)一步行剖腹探查。

治療的效果評價還有待進(jìn)一步論證。Upadhyaya 等[6]對58例伴腸穿孔的嚴(yán)重NEC 進(jìn)行前瞻性研究。其中40例予以保守治療，18例予以手術(shù)治療。結(jié)果顯示，患兒總病死率為12.1%，其中保守治療組病死率為5%，手術(shù)治療組病死率為27%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示腸穿孔不是新生兒NEC的絕對手術(shù)指征，大部分患者保守治療即可。Schulzke等[7]多中心的VLBW發(fā)病資料進(jìn)行回顧性分析，目的在于研究NEC與長期神經(jīng)發(fā)育損傷的關(guān)系，結(jié)果顯示，與無NEC者相比，Ⅱ期以上NEC患兒長期神經(jīng)發(fā)育損傷的風(fēng)險明顯增高；NEC患者中需手術(shù)治療者的神經(jīng)發(fā)育損傷風(fēng)險較只需保守治療者明顯增高。

為此，對Bell Ⅱ、Ⅲ期NEC早期應(yīng)用腹腔引流值得在臨床中推廣。

本研究為回顧性分析，且本研究只是單一中心研究，病例數(shù)量也有限，存在一定的局限性，在下一步的研究中將進(jìn)行病例對照研究及前瞻性研究，進(jìn)一步腹腔引流治療NEC在臨床的應(yīng)用價值。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:477-483.

[2] Gleason CA,Devaskar SU.Avery’s Disease of the Newborn[M]. 9th ed,USA:ELSVIER Saunders,2012:1022-1028.

[3] Martin RJ,Fanaroff AA,Walsh MC.Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine[M].9th Ed,Elsevier Mosby,USA,2012:1431-1442.

[4] Lessin MS,Luks FI,Wesselhoefi CW,et a1.Peritoneal drainage as definitive treatment for intestinal perforation in infants with extremely lowbirth weisht(＜750g)[J].J Pediatr Surg,1998,33(2):370-372.

[5] 黃姍.腹腔引流治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的評價[J].臨床外科雜志,2010,8(6):415-416.

[6] Upadhyaya VD,Gangopadhyay AN,Pandey A,et al.Is pneumoperitoneuman absolute indication for surgery in necrotizing enterocolitis[J].World J Pediatr,2008,4(1):41-44.

[7] Schulzke SM,Deshpande GC,Patole SK.Neurodevelopmental outcomes of very low-birth-weight infants with necrotizing enterocolitis[J].Arch Pediatr Adolesc Med,2007,161(6):583-590.

Peritoneal Drainage Treatment Analysis of 19 cases of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Children

WU Xia-ping, HUANG Ying, ZHANG De-yi

(Department of Neonatology, Xiamen University First Affiliated Hospital, Xiamen 361003, China)

Objective To evaluate the clinical effect of the peritoneal drainage necrotizing enterocolitis (NEC) for the treatment of premature children, to explore the best way to treat NEC. Method Admitted NEC31 cases, clinical staging Bell Ⅱ, Ⅲ period January 2005 to January 2013. 12 patients underwent surgery, 19 patients peritoneal drainage. The two groups were compared fasting time, bloating relief time, recovery time of bowel sounds, the negative fecal OB time, dependent on parenteral nutrition time, the cure rate, mortality, complications, length of hospital stay. Results Peritoneal drainage group fasted time, clinical symptoms, duration of remission, dependent on parenteral nutrition (TPN) time, hospital stay, mortality, intestinal stenosis and abdominal abscess occurred were lower than surgical treatment group. Conclusion Early application peritoneal drainage the relative surgical treatment to improve Bell Ⅱ, Ⅲcure rate of the NEC, shorter fasting time, rapid improvement of clinical symptoms and shorten the duration of hospitalization and parenteral nutrition time can reduce intestinal stenosis, intra-abdominal abscesses and other complications occur.

Peritoneal drainage; Necrotizing enterocolitis; Premature children

R722

B

1671-8194（2013）21-0018-03