危重患者早期腸內營養的應用與護理

張 娟高靜靜

（1 青島市第八人民醫院，山東 青島 266100；2 青島優撫醫院，山東 青島 266071）

危重患者早期腸內營養的應用與護理

張 娟1高靜靜2

（1 青島市第八人民醫院，山東 青島 266100；2 青島優撫醫院，山東 青島 266071）

目的 觀察危重患者早期營養支持與護理的臨床應用效果。方法 對39例危重患者進行早期腸內營養支持連續治療7天后進行營養狀況評價，并通過并發癥的發生情況觀察效果。結果 治療后患者的機體營養狀況、實驗室檢查結果較治療前明顯提高（P＜0.01）。結論 在危重病治療中，提高早期腸內營養支持治療與護理對改善危重患者的營養狀況和臨床癥狀，縮短在ICU的住院時間，減少并發癥的發生有重要意義。

危重患者；腸內營養；護理；并發癥

腸內營養（EN）是經胃腸道用口服或管飼來為機體提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素的營養支持方法，作為ICU重癥監護患者的治療手段越來越被臨床上所重視。機體營養狀態的維持是抵御疾病和防止各種并發癥的必要條件，危重患者的治療在生命體征正常、循環恢復及內環境紊亂糾正后，便面臨營養支持問題。危重患者的機體處于高代謝狀態，組織細胞耗氧量增加，負氮平衡加重，往往導致營養不良，從而延長病程。因此，臨床上對危重患者營養狀況的重視及護理，已成為對危重患者必不可少的重要治療措施[1-3]。我科根據臨床實際對于危重患者統一進行鼻飼腸內營養液，及時進行早期營養支持和相對應的護理支持，獲得了較為理想的臨床效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年10月至2013年3月收治危重患者39例，男性28例、女性11例、年齡26～92歲、平均年齡（66.72±17.21）歲，其中腦出血13例、慢性阻塞性肺疾病16例、藥物中毒4例、重癥肺炎6例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

根據歐洲腸內腸外營養學會的營養風險篩查NRS，評分＜3.0且胃腸道功能完善者，在入ICU 24h經鼻胃管開始腸內營養。應用整蛋白纖維型腸內營養混懸液（能全力，500mL/mL， 1.0cal/mL，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司），使用營養泵持續均勻輸入。劑量從500mL、速度從20mL/h開始，輸入時床頭抬高30度，輸入過程中監測患者有無胃潴留、腹脹、腹瀉等情況。根據患者耐受情況逐漸增加輸入的速度、劑量至（80～120）mL/h。

1.2.2 觀察指標

觀察患者入院進行腸內營養支持治療前和治療后7d各項指標，包括：總蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、血糖等營養指標，及誤吸、反流、應激性潰瘍、高血糖、腹瀉、堵管等常見并發癥的發生率指標。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與治療前相比，進行腸內營養支持治療7天后，血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.01）；血糖明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。各并發癥發生率依次為：高血糖30.77%，腹瀉23.08%，應激性潰瘍20.51%，誤吸、反流10.26%，堵管5.13%。見表2。

表1 治 療前后實驗室檢測結果

表2 危重患者腸內營養常見并發癥的發生率（%）

3 護 理

3.1 基礎護理

在行腸內營養前對清醒患者及其家屬詳細告知患者腸內營養的重要性和必要性、操作過程中的配合方法、可能引起的不良反應及相應的處理措施，爭取患者及其家屬的理解與配合，做好心理準備，為腸內營養的順利實施奠定了良好的基礎。患者可取半坐臥位，床頭抬高角度為30～45度，以減少吸入性肺炎的發生。我科采用的復爾凱鼻胃管，為一次性使用的高分子材料醫療器械，最長可使用6周，有效減少反復置管對患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機械性損傷。使用前將營養液充分搖勻，嚴格無菌操作，輸液管每天更換一次。使用時，營養泵持續均勻輸入法配合加熱棒適宜溫度加溫，減少了對患者的不良刺激。

3.2 腸內營養所致并發癥的護理

腸內營養主要的并發癥包括腹瀉、腹脹、胃反流與誤吸和應激性潰瘍。①腹瀉：對腹瀉明顯的患者采取的護理措施包括：a.觀察并記錄糞便次數及性狀改變，并保留標本送檢，尋找病因；b.停服可能致腹瀉的藥物；c.調整輸注的濃度、溫度、速度；d.對于乳糖酶缺乏者可采用不含乳糖的營養制劑；e.適當控制禁食時間；f.注意肛周衛生，減少肛周皮膚黏膜刺激；g.對于控制不理想的患者可考慮停用腸內營養，改為全腸外營養支持。②腹脹：對腹脹明顯的患者應用促胃動力藥，同時對患者胃腸功能進行評估，監測胃內容物殘余量，保證殘余量＜200mL，否則應暫停管飼，同時監聽腸鳴音，根據胃腸蠕動情況，調整營養素的頻次及用量。③誤吸、反流：胃反流抬高床頭30°～40°角，鼻飼前吸痰，避免嗆咳及憋氣使腹壓增高，引起反流。氣管切開和氣管插管的患者保持氣管套管氣囊封閉嚴密，防止吸入性肺炎發生。營養泵勻速泵入，減少胃內貯存，防止反流。一旦出現反流，盡快吸盡氣管及口鼻內反流物。④應激性潰瘍：注意觀察胃液的性質及pH值，對其進行及時處理。如出現消化道出血征象，患者需禁食，取平臥位，頭偏向一側防止因嘔血引起窒息。密切檢測生命體征變化，根據病情變化給予保護胃黏膜、止血等對癥處理。

3.3 機械性并發癥

消費心理是指消費觀。從經濟學角度來對年輕人不正確的消費心理進行認識，不僅能更好地了解消費心理的內涵，也可以為年輕人正確判斷自身消費行為提供相關依據。當然，消費心理作為衡量人們消費習慣的標準，集中展現了人們在消費過程中個人心理行為的具體表現，人們的消費觀念會根據人們的收入水平以及社會風氣等發生變化。所以在研究年輕人的消費心理時，需要從多個方面出發，比如：要從當前社會氛圍、對購買活動的態度等多個方面，進行綜合考慮。就目前年輕人在成長過程中的諸多現象看，存在很多不健康的消費心理。歸納起來，主要表現在以下幾方面：

腸內營養可引起咽部不適、急性鼻竇炎、急性中耳炎、管道性顱內感染等多種機械性并發癥。相應護理措施包括：①加強口腔護理。②營養管管徑大小的選擇。③調整胃管固定位置。

3.4 代謝性并發癥

①高血糖：注意腸內營養患者的血糖監測，對于血糖高的患者適當調整腸內營養物質的成分，必要時可加用胰島素。②水電解質平衡紊亂：準確記錄24h出入量，尤其是尿量，隨時調整營養液種類，配合靜脈補液，維持水電解質平衡。

3.5 輸注系統常見并發癥

①管道堵塞：鼻飼前后可給予溫開水或生理鹽水50毫升沖洗，鼻飼過程中4～6小時定時沖洗，防止堵管。②報警：報警多由滴管內液面異常、電源不足及管道不流暢等引起，據具體原因給予相應處理，調整適當的報警音量有利于患者的休息及護理人員對腸內營養異常情況的把握，以便及時處理。

3.6 提高護理人員的素質提供優質護理

①加強護理人員責任心、提高安全意識，降低安全隱患的風險。②實施評估：實施前評估，評估患者腸道能否耐受胃腸營養支持，預防反流的發生。實施時評估，進行早期、全面的監測可避免或及時發現并發癥。實施后評估，評估胃腸道反應，觀察大便的性質。③加強相關知識的學習。

4 討 論

腸內營養可維持腸黏膜細胞的正常結構，細胞間連接和絨毛的高度，維持腸道固有菌群的正常生長，有助于腸道細胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，胃腸蠕動，增加內臟血流，使代謝更符合生理過程，病情危重，機體免疫力下降時，腸內營養可增加腸道血流，減少因低氧血癥和再灌注對腸道的損傷，防止腸源性感染和多臟器衰竭，降低病死率。

4.2 危重患者行腸內營養支持要“恰如其分”

危重患者發生應激后尚未復蘇時，有效循環血量尚未建立，水、電解質和酸堿平衡紊亂尚未得到糾正，此時給予營養支持尤其是高能量、高氮，將加重機體代謝紊亂。因此，給予腸內營養的時機很重要。對于有全部或部分腸功能的危重患者，及時給予“恰如其分”的代謝支持。這樣既能有效防止應激早期由于缺乏營養底物而加重因應激導致的細胞代謝障礙，又能預防因腸內營養不當導致的胃腸不耐受加重機體代謝紊亂。

4.3 危重患者行腸內營養支持可有效改善營養狀況

患者常由于疾病影響消化系統的功能，引起食欲下降、營養物質的消化吸收減少，加上疾病本身對能量的消耗，可造成不同程度的營養不良。血清白蛋白常被用來評定短期營養支持效果，其變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質合成功能，是檢測營養不良的敏感指標。在本研究中，通過腸內營養，血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白的數值明顯增高表明肝臟合成蛋白功能好轉，同時這種改變隨著腸內營養支持治療時間的延長，而變得更加明顯。

4.4 危重患者行腸內營養支持有一定之規

遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，輔以菜汁、牛奶、肉湯、營養米粉、藕粉等，根據患者的具體情況進行科學計算，確定每日熱能和營養素供給量以及各類食物合理搭配，并在治療過程中予以調整。

4.5 優質護理是危重患者行腸內營養支持的關鍵

腸內營養以其良好的臨床療效、費用低、并發癥少、患者恢復快等優點廣泛用于臨床，在危重患者的治療中的重要性愈加明顯。而對于客觀因素導致各種的并發癥，通過有針對性的護理，均可預防。優質護理不僅可以使患者感到舒適，還可改善危重患者的營養狀況，減輕其臨床癥狀，減少并發癥，縮短在ICU的住院時間。認識到危重患者代謝與營養狀態的改變，是實現有效營養治療的基礎；把握治療時機及正確選擇治療途徑，意味著有效營養治療的良好開端；對可能發生的風險實時監測并采取相應措施，是獲得營養支持最大收益的保障。

[1] 周靜,劉愛清,曹秀芹.ICU腸內營養支持治療的管理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(7):866-867.

[2] 羅紅梅.ICU危重患者腸內營養的護理[J].臨床醫學工程,2010, 17(7):115-116.

[3] 苗春燕,王靜.ICU病房286例危重患者腸內營養支持的護理體會[J].中國實用醫藥,2011,6(16):192.

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1671-8194（2013）21-0317-02