冠狀動脈心肌橋的臨床診斷和治療

周 函

（海軍安慶醫院心內科，安徽 安慶 246000）

冠狀動脈心肌橋的臨床診斷和治療

周 函

（海軍安慶醫院心內科，安徽 安慶 246000）

目的 探討64排螺旋CT對冠狀動脈心肌橋的診斷價值及心肌橋的臨床治療方法。方法 對我院450例冠狀動脈CT造影中檢出的70例心肌橋患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 心肌橋發生率為15.55%。藥物治療總有效率88.57%。結論 冠狀動脈CT造影可用于心肌橋的診斷，心肌橋可能引起心肌缺血表現，應用β-受體阻滯劑等藥物治療心肌橋患者有效。

心肌橋；64排螺旋CT；冠狀動脈CTA

冠狀動脈心肌橋是一種先天性冠狀動脈解剖變異[1]，冠狀動脈及分支，一般走行于心外膜下脂肪組織中，如果冠狀動脈的某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，在心肌內行進一段距離后，又淺出到心肌表面來，覆蓋在心肌表面冠狀動脈上的心肌纖維束被稱之為心肌橋，而位于心肌橋下的冠狀動脈則稱之為壁冠狀動脈。冠狀動脈心肌橋的臨床表現多樣[2]，部分患者可長期無明顯癥狀，但也有部分患者可出現心肌缺血、心肌梗死、心律失常，甚至心源性猝死。我院自2008年引進美國GE公司生產64排128層容積CT后，經冠狀動脈CTA確診心肌橋的臨床病例增多，對其研究有了深入的進展，現通過70例患者的臨床資料回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2013年1月在我院接受64排螺旋CT檢查的患者450例，共檢出心肌橋70例，其中男24例，女46例，年齡：35～78歲，平均（50.3±11.9）歲。70例均有不同程度心絞痛癥狀，按加拿大心絞痛分級：I級12例，II級28例，III級20例，IV級10例，其中合并高血壓12例，糖尿病26例，高脂血癥18例。

1.2 診斷方法

所有患者均為竇性心律，檢查前2h口服β受體阻滯劑（美托洛爾25mg～100mg）降低心率，使其控制在70次/分以下。使用雙筒高壓注射器靜脈注射碘海醇后，利用三維重建技術，可獲得較高質量的重建冠狀動脈影像，沿著冠狀動脈的最長軸做切面，以及在最長軸的垂直方向上做切面，都可看到冠狀動脈的某一階段位于心肌內，充盈造影劑的血管被一定厚度的軟組織所覆蓋，這一現象是診斷心肌橋的直接征象。

1.3 治療方法

均給予藥物治療，β受體阻滯劑（25～50mg bid）或鈣離子拮抗劑（地爾硫卓 30mg tid），同時口服阿司匹林（100mg，qd）抗血小板聚集治療。

1.4 臨床療效評估

顯效：臨床癥狀消失或心絞痛改善≥2級；有效：癥狀減輕，心絞痛改善1級；無效：癥狀無改善或加重。

2 結 果

2.1 冠狀動脈CTA結果

450例冠狀動脈CTA患者中發現心肌橋70例（15.55%）。64例為單發型心肌橋：發生在左前降支62例（圖1），回旋支2例；6例為多發型心肌橋，前將支2處心肌橋4例（圖2），前降支合并回旋支心肌橋2例。58例為表淺型心肌橋，12例為縱深型心肌橋。心肌橋長6mm～40mm，平均23mm，其中＜10mm18例，10～30mm40例，＞30mm12例。70例中孤立性心肌橋46例，合并冠狀動脈粥樣硬化狹窄24例。

圖2

2.2 治療

70例心肌橋患者均有不同程度的心絞痛癥狀，經藥物治療后，跟蹤隨訪3～24個月，顯效42例，有效20例，無效8例，總有效率88.57%。24例合并冠狀動脈粥樣硬化狹窄患者心絞痛發作頻繁時，給予硝酸酯類藥物，顯效16例，有效6例，無效2例，總有效率91.66%。無患者出現心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、惡性心律失常、猝死。

3 討 論

早在1737年[3]，就有人注意到在淺表冠狀動脈上有橫跨肌束額存在，1922年Granicianu首先描述了一組在左前降支上有心肌束覆蓋的病人，直到1960年Portmanu和Lwing率先報道了心肌橋的影像學表現，1961年Polacek將該肌束命名為心肌橋。目前認為冠狀動脈造影是診斷心肌橋的金標準，但由于是有創檢查，心絞痛患者無法全部接受該項檢查，近年來，由于我院64排螺旋CT三維重建技術的開展，為無創性檢查，且價格低于冠狀動脈造影，絕大部分患者可以接受該項檢查，其診斷心肌橋的敏感性和檢出率高于傳統的冠狀動脈造影[4]，臨床中診斷心肌橋的確診病例增加，本組研究人群中心肌橋發生率為15.55%，多為單發型，發生于左前降支多見。心肌橋的臨床表現輕重與心肌橋的位置、長度、深度、厚度及壁冠狀動脈收縮期受壓程度有關，通常距離冠狀動脈竇越近心肌橋、心肌橋寬度越寬、長度越大引起心肌缺血表現越多，縱深型心肌橋較表淺型心肌橋覆蓋的肌束更長更深，心絞痛癥狀表現更明顯。冠狀動脈心肌橋是一種先天發育異常[5]，無癥狀或癥狀輕微者，一般無需藥物治療，對于有心絞痛癥狀者需給予治療，治療原則是減輕心肌橋下壁冠狀動脈的壓迫，緩解癥狀，治療措施有藥物治療、介入治療及手術治療，如癥狀嚴重的心肌橋且藥物治療無效患者可采取介入治療及手術治療[6]，目前一般主張藥物治療[7]，首選β受體阻滯劑，有負性肌力、負性頻率作用，可減少心率，減輕心肌對壁冠狀動脈收縮期壓迫，改善舒張期心肌灌注，提高冠狀動脈血流儲備，減少心肌耗氧，緩解臨床癥狀。鈣離子拮抗劑有負性變時和傳導作用，可使小血管擴張，減慢心率、減少心肌收縮力，緩解冠狀動脈痙攣，減輕心肌對壁冠狀動脈收縮期壓縮，延長舒張期，改善舒張期心肌灌注，提高冠狀動脈血流儲備，減少心肌缺血，改善癥狀。如病情較重，可兩者聯用。抗血小板聚集藥物，可有效預防冠狀動脈內血栓形成[8]，對于合并冠狀動脈粥樣硬化狹窄的心肌橋患者，可明顯降低心血管事件的發生。對于硝酸酯類藥物的應用，目前存在爭議，認為其可加重壁冠狀動脈受壓，使心肌缺血癥狀加重，一般不考慮使用，但對于心絞痛發作時癥狀嚴重，且發作次數頻繁，同時給予其他藥物治療療效不理想患者，可考慮短期使用硝酸酯類。

綜上所述，臨床中可通過64排螺旋CT可準確顯示心肌橋的發生位置、長度、厚度及結構特征，是一種有效、無創、經濟的檢查方法，心肌橋的治療主要為緩解臨床癥狀，減輕心肌對壁冠狀動脈收縮期壓迫，提高生活質量。冠狀動脈CTA檢查提高臨床醫務工作者判斷心絞痛的病因準確率，減輕患者負擔，針對病因制定對應的治療措施，對臨床工作有重要意義。

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1671-8194（2013）21-0113-02