急診內科昏迷的病因和臨床急救對策分析

朱明輝胡廣奮黎靖麟

（1 廣州市第一人民醫院鶴洞分院急診科，廣東 廣州 510380；2 廣州市第一人民醫院急診科，廣東 廣州 510180）

急診內科昏迷的病因和臨床急救對策分析

朱明輝1胡廣奮1黎靖麟2

（1 廣州市第一人民醫院鶴洞分院急診科，廣東 廣州 510380；2 廣州市第一人民醫院急診科，廣東 廣州 510180）

目的 探討急診內科昏迷的常見病因，提出針對昏迷病因進行的臨床急救對策。方法 回顧性分析了我院2003年6月至2008年6月收治的241例急診內科昏迷患者的臨床資料，對昏迷患者的病因進行分析研究，統計出不同病因昏迷患者所占的構成比及搶救成功率與病死率，了解年齡、性別、昏迷程度及病因等因素與患者昏迷預后的相關性。結果 昏迷的病因所占構成比較大的是心臟停搏（17.01%）、腦出血（16.18%）、大面積腦梗死（13.69%）。241例患者最終搶救成功者190例，成功率為78.84%。搶救失敗死亡的51例，病死率為21.16%，占前三位死亡的是心臟停搏為30例，腦出血6例，腦梗死5例。性別、年齡及病因與昏迷死亡的無統計學意義，而昏迷程度與患者死亡呈正相關，中、重度昏迷的患者病死率為32.47%，顯著高于輕度昏迷患者的病死率1.14%（P＜0.05）。結論 中重度昏迷病死率高，除了針對不同病因所致的昏迷進行病因治療外，還應該保護腦細胞的功能，提高腦復蘇的成功率，降低中重度昏迷患者的病死率。

急診內科；昏迷；病因，臨床急救對策分析

昏迷是急診內科最常見的危重癥之一，昏迷患者約占急診內科危重癥觀察與搶救總例數約15%左右，后果較為嚴重，病死率較高，急診臨床搶救對挽救患者生命具有重要的意義[1]，因此分析患者昏迷的病因，尋找正確的急救對策能夠及時挽救垂危患者的生命。本組通過對收治的急診內科首診昏迷患者進行回顧性臨床資料統計，總結分析相應的臨床急救對策，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院急診內科于2003年6月至2008年6月收治的241例昏迷患者臨床資料。內容包括患者的一般人口學特征（性別、年齡）、昏迷情況、臨床搶救處理等情況。所有患者均為以急診內科昏迷為首診的患者，采用格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分量表進行患者昏迷水平的評估，評分為3～8分者入組作為研究對象，排除了合并精神疾病、癔癥、假性昏迷的患者。納入本組的研究對象中，年齡16～81歲，平均（47.6±8.6）歲，18歲以下年齡段者7名（3.27%），18～34歲者36名（16.82%），35～64歲者108例（50.47%），65歲以上者63例（29.44%）；男性127人（59.35%），女性97人（45.33%），男女性別比為1∶0.76。

1.2 方法

1.2.1 對昏迷患者進行格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分量表進行患者昏迷水平的評估，評分為3～8分者入組作為研究對象，排除了合并精神疾病、癔癥、假性昏迷的患者。患者的病因進行統計，分析不同病因昏迷患者所占的構成比，按年齡、性別、昏迷程度及病因，搶救成功率，病死率等進行分類統計。

1.2.2 昏迷患者病因分布情況：本組分析納入急診內科昏迷病例241名患者中，昏迷的病因所占構成比較大的前四位為心臟停搏（17.01%）、腦出血（16.18%）、大面積腦梗死（13.69%）、急性重度酒精中毒（10.79%）。見表1。

表1 急診內科昏迷患者的病因構成比

2 結 果

2.1 昏迷搶救成功率分析

241例患者最終搶救成功者190例，成功率為78.84%。（除外已經收治入院患者）心臟停搏搶救成功率為26.83%，腦出血為84.62%，大面積腦梗死為84.85%。各類昏迷患者的搶救成功率。見表2。

2.2 患者昏迷患者的病死率及其預后的影響因素

對性別、年齡、昏迷程度、病因等患者昏迷預后可能有關的因素進行分析，性別、年齡及病因與患者死亡的相關性無統計學意義，而昏迷程度與患者死亡呈正相關，中、重度昏迷的患者病死率為32.47%，顯著高于輕度昏迷患者的病死率1.14%（P＜0.05），急診搶救失敗死亡51例，病死率為21.16%，其中，病死率占前三位的是心臟停搏者死亡30例，病死率（73.17%），腦出血6例，病死率（15.38%），大面積腦梗死5例，病死率（15.15%），死亡病例只限于急診科，除外已經收治入院的昏迷患者的病死率。見表3。

2.3 統計分析

表2 急診內科昏迷患者搶救成功率

表3 患者昏迷的影響因素

采用SPSS16.0進行統計分析，對計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05有顯著差異性，具有統計學意義。

3 討 論

3.1 昏迷的發生機制：昏迷是指個體處于對外界刺激無反應的狀態，處于持續性的意識喪失中，不能被喚醒，是一種嚴重的意識障礙，也是腦功能衰竭的主要表現，通常由于大腦皮層或皮層下網狀發生了高度抑制造成[2]。昏迷是一種嚴重的腦功能障礙。昏迷的機制主要是由于患者的大腦皮層或皮層下網狀系統發生高度抑制，出現覺醒狀態與意識內容以及軀體運動完全喪失，對內、外環境的刺激不能覺醒[3]。由于患者昏迷病死率較高，本組昏迷病死率為21.16%、后果極其嚴重，因此挽救昏迷患者的生命有十分重要的急救臨床意義。

3.2 引起患者昏迷的病因較多，本文列舉了12種急診內科最常見的首診出現昏迷的病因，腦部疾病及低血糖昏迷所致昏迷患者中，中老年人所占比例較大，這部分人群通常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，因此由心臟停搏與腦血管意外所致的昏迷也較為多見，而青中年組則以中毒及溺水較多見。除了進行昏迷的對癥救治外，還應針對病因的搶救治療，昏迷發生的時間越久，對腦細胞的損傷就越大，預后也較差。對于心臟停搏來說，現場的心肺復蘇顯得極為重要，持續心肺復蘇有助于腦復蘇及入院后的高級生命支持治療。本組研究還對性別、年齡、昏迷程度、病因等患者昏迷預后可能有關的因素進行分析，性別、年齡及病因與患者死亡的相關性無統計學意義，而昏迷程度與患者死亡呈正相關，這與文獻報道結論較為一致[4-6]。提示在昏迷的急救過程中，應針對患者昏迷預后的影響因素進行積極的救治。

3.3 昏迷患者的緊急處理及針對病因的搶救

3.3.1 腦部疾病所致的昏迷：危重昏迷患者直接進入急診搶救室或急診ICU，對于腦出血與大面積腦梗死患者，立即進行脫水，降低顱內壓，保護腦細胞的功能和處理，對于中青年組的腦血管意外患者應加強脫水，因中青組的腦組織相對飽滿，產生腦水腫后容易出現腦疝情況。而老年人部分有腦萎縮情況的出現，腦水腫往往沒有年青人那么嚴重，所以中青年發生腦血管意外之后更容易出現腦疝及中樞性呼吸衰竭的情況。對于大面積腦梗死患者應在窗口期積極進行溶栓治療，溶栓治療應該選擇無溶栓禁忌證的患者，而對于有禁忌證患者一般采取保守治療的方法。如果CT或MR明確是腦出血，除了脫水降低顱內壓外，溫和的腦部降溫治療可減輕腦出血后的腦水腫,Kawanishi[7]等研究發現，溫和的腦部降溫（35℃）能夠有效減輕腦出血后腦水腫，即使在腦出血后24h以后也有明顯效果，并通過研究認為其機制為：減輕血腦屏障破壞，減輕炎癥反應以及氧化損傷。對于這類患者需在搶救后病情相對穩定時進行頭顱CT、MR等檢查明確診斷，對于腦出血量＞30mL或者是腦腫瘤已經出現明顯的壓迫癥狀或腦水腫進一步加重的患者應當及時采取手術治療的方法。此外，對于顱內感染者，除了發熱，昏迷外，可伴隨其他臨床癥狀，如精神狀態，亂語，狂躁等，需要通過腰椎穿刺術，進行腦脊液檢查和腦壓測定，做腦脊液的病原體檢查如細菌培養可明確診斷。病毒性腦炎應給予抗病毒藥物治療，細菌感染應給予抗生素，結核性腦膜炎應給予抗結核治療。顱內腫瘤通過頭顱CT或MR可確診，并可明確腫瘤的大小，位置，中線是否已經移位，是否已經產生嚴重的壓迫癥狀，出現顱內高壓癥狀等方面來制定一套切實可靠的手術方案。對于有手術指征的患者應盡快行急診手術治療。出現腦疝者給予人工呼吸機控制呼吸，腦部疾病所致的昏迷如果出現中樞性高熱往往提示病情危重，預后不良[8]。

3.3.2 中毒患者的搶救：對于急性中重度有機磷農藥中毒者立即進行機械洗胃，有呼吸停止者立即進行氣管插管，接人工呼吸機控制呼吸，使用特效解毒劑：阿托品，解磷定，搶救過程中要及時達到阿托品化，有昏迷者給予腦細胞復能劑，并進行腦復蘇，出現循環衰竭出現休克者給予血管活性藥物，使用多巴胺及阿拉明進行升壓治療。急性灑精中毒可以給予納洛酮及醒腦靜治療，急性一氧化碳中毒可給予高頻通氣，及時脫水，保護腦細胞，并立即進行高壓氧治療。急性海洛因中毒昏迷呼吸停止者立即進行氣管插管接人工呼吸機，并使用特效解毒藥物納洛酮，因為納洛酮是純嗎啡受體的拮抗劑，可興奮呼吸中樞。對于安眠藥中毒給予機械洗胃，有呼吸停止者應給予氣管插管，按人工呼吸機控制呼吸。重度安眠藥中毒者給予血液灌流或血液透析治療。對于急性重度酒精中毒、重度有機磷農藥中毒、一氧化碳中毒必須立即進行搶救。搶救的同時可以詢問家屬或目擊人以了解其病史，對患者進行仔細的體征檢查，尋找中毒的依據，如呼氣中有刺激性大蒜味提示有機磷農藥中毒，可進行膽堿酯酶活性測定，其他的毒物檢測可到中山醫科大學法醫科進行毒物分析。皮膚呈現玫瑰紅提示一氧化碳中毒，可進行碳氧血紅蛋白測定。碳氧血紅蛋白是由一氧化碳與血紅蛋白結合而形成。一氧化碳與血紅蛋白的結合力比氧與血紅蛋白的結合力大200～300倍，碳氧血紅蛋白的解離速度只有氧血紅蛋白的1/3600。因此一氧化碳與血紅蛋白結合生成碳氧血紅蛋白，不僅減少了紅細胞的攜氧能力，而且抑制、減慢氧合血紅蛋白的解離和氧的釋放。血中碳氧血紅蛋白的濃度與空氣中一氧化碳的濃度成正比。中毒癥狀取決于血中碳氧血紅蛋白的濃度，血液中碳氧血紅蛋白濃度＞2%時即可引起神經系統反應，高壓氧對一氧化碳中毒搶救效果較好。中毒急診搶救時，通過終止毒物接觸、促進毒物排泄、采用特效的解毒藥物搶救、對癥治療等，積極搶救多臟器功能衰竭。

3.3.2 溺水者應在現場進行心肺復蘇，持續的心肺復蘇能提高搶救的成功率，溺水者送院后再進行高級生命復蘇，同時給予支持治療。對于現場或被送到急診時已經出現心臟停搏的患者立即在現場進行心肺復蘇術。立即行氣管插管，心肺復蘇術，雙相波電擊除顫，注射用腎上腺素等。并于送到急診科后進行高級生命支持的處理，強調急診醫師不能先問病史，再搶救，而是必須在搶救患者的同時可以詢問家屬，以了解患者相關病史資料，如有無外傷史、中毒史或其他一些可能引起昏迷的疾病。觀察并記錄生命體征，皮膚狀況及顏色等。根據昏迷患者當時的情況，如果病情允許可以即送去檢查，如果病情危重不宜搬動患者，則先進行搶救，治療時，首先對患者進行心電監護，嚴格監測患者生命體征變化，特別是瞳孔變化，對光反射是否存在，球結膜是否出現水腫情況，重度的球結膜水腫往往提示預后不良。對于上了人工呼吸機的患者要進行氣道管理和呼吸機的管理，對患者進行吸痰，使患者保持呼吸道通暢，給予吸氧，深靜脈插管，建立靜脈通道，及時糾正電解質與酸堿平衡紊亂情況，預防與控制肺部感染；昏迷出現休克情況采取血管活性藥物搶救治療。

3.3.3 糖尿病出現昏迷主要原因為低血糖昏迷，此類患者往往有注射胰島素或口服降糖藥物的病史，床邊快速血糖測定能夠立即明確診斷，對于重度的低血糖立即注射葡萄糖可很快使患者蘇醒，血糖正常后仍要加用胰島素治療，其他的綜合對癥處理。部分糖尿病低血糖昏迷還合并腦血管意外，低血糖糾正后還存在昏迷者要進一步做頭顱CT或MR檢查，以明確診斷，并給予對癥治療及處理。

急診內科醫師應掌握急診內科常見昏迷的主要病因及預后的影響因素，對患者進行針對性的積極地干預搶救治療措施，不同病因所致的昏迷應針對病因學的急救治療，同時還要保護腦細胞的功能，提高腦復蘇的成功率，降低昏迷患者的病死率，并積極尋找正確的臨床急救對策。

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Etiology for Emergency Internal Medicine Coma and Clinical Emergency Countermeasures Analysis

ZHU Ming-hui1, HU Guang-fen1, LI Jing-lin2
(1 Department of Emergency, Hedong Branch of the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510380, China; 2 Department of Emergency, the First People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510180, China)

Objective To explore the etiology of emergency internal medicine coma and the clinical emergency countermeasures. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 241cases of emergency internal medicine coma patients admitted to the hospital from June 2003 to June 2008,analyzed the cause of coma patients, statistic the different causes of coma patients constitute ratio and success rate and mortality, explored the relationship of factors of age, gender, coma degree and cause of coma and patients prognosis. Results For the cause of coma, the top three is cardiac arrest(17.01%),cerebral hemorrhage(16.18%),massive cerebral infarction(13.69%). On the241 patients 190 patients were ultimately rescued, the success rate is 78.84%. 51 cases died, the mortality rate was 21.16%, the top three death coma is cardiac arrest(30 cases), cerebral hemorrhage(6 cases), cerebral infarction(5 cases) . There are no statistically relationship between Gender, age and cause of death coma with patients mortality. The severe degree of coma has positively correlated with mortality, The mortality of moderate and severe coma are 32.47%,significantly higher than that of patients with hypo-coma which is 1.14%(P＜0.05). Conclusion Moderate to severe coma have high mortality, in addition to the specific treatment for different causes coma, we should also protect brain cells function, to improve the success rate of cerebral resuscitation. Reduce the mortality in severe coma patients.

Emergency medicine; Coma; Etiology, Clinical Emergency Countermeasures analysis

R459.7

B

1671-8194（2013）25-0002-03