乳腺癌核素法前哨淋巴結(jié)活檢方法的臨床研究

潘 薇張國強

（1 北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

乳腺癌核素法前哨淋巴結(jié)活檢方法的臨床研究

潘 薇1張國強2

（1 北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

目的 通過應(yīng)用不同濃度和劑量的锝99標記的硫膠體注射液注射于乳腺癌患者乳暈區(qū)真皮內(nèi)，觀察其在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的作用，為核素法乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢，提供試驗依據(jù)。方法 選取乳腺癌患者，隨機分為三組。注射不同濃度和劑量的锝99標記的硫膠體注射液注射于乳腺癌患者乳暈區(qū)真皮內(nèi)。用探測儀探測熱點，術(shù)中結(jié)合探測儀完全切除前哨淋巴結(jié)。然后再繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃，把切除組織送病理檢查。最后進行比較。結(jié)果 三組試驗中熱點出現(xiàn)的時間，最短的為2.0mci，0.2mL組。三組SLN檢出在1～3枚之間，各組間差異無統(tǒng)計學意義，準確率為98.1%，假陰性率為5.3%。結(jié)論 核素法乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢濃度和劑量對SLN的檢出枚數(shù)及檢出率和假陰率沒有影響但對熱點出現(xiàn)的時間有影響，但主要是劑量方面的影響，濃度因素不起作用。

乳腺癌核素法；前哨淋巴結(jié)活檢

20世紀90年代以來，前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤治療的研究領(lǐng)域。國內(nèi)外學者均認為SLN活檢是處理惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種較好的方法，乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用避免了不必要的腋窩清掃，降低了乳腺癌常規(guī)腋窩處理的并發(fā)癥。但SLN活檢是一種探索性技術(shù)，SLNB還沒有規(guī)范化的操作流程，一般認為采用核素和染料聯(lián)合作為示蹤劑可取得互補效果，不僅可提高SLN的檢出率，還可降低假陰性率；示蹤劑注射部位尚存在爭議，不同注射部位影響不同SLN的識別能力，只有乳腺實質(zhì)內(nèi)的注射才能識別出內(nèi)乳和胸肌間SLN，腫瘤表面皮內(nèi)，皮下和乳暈下注射只能識別腋窩的SLN；核素示蹤劑注射時間可在術(shù)前2～6h，染料的注射時間一般在做皮膚切口前5min，乳腺癌SLN的平均數(shù)量是2～3枚，15%的患者可有4枚或更多。注射濃度和劑量，注射時間在國際上尚沒有明確的統(tǒng)一標準。理想的核素示蹤劑應(yīng)有穩(wěn)定的特性，即局部示蹤劑由外周淋巴管進入淋巴系統(tǒng)，快速達到并大量積聚在第一站淋巴結(jié)而不繼續(xù)穿行進入第二，三站淋巴結(jié)。因此示蹤劑顆粒的大小十分重要。本試驗選用锝99標記的硫膠體注射液做為示蹤劑，觀察不同濃度和劑量的示蹤劑SLN活檢過程中，熱點出現(xiàn)的時間，SLN檢出枚數(shù)，SLN的檢出率及假陰性率，為建立統(tǒng)一標準提供試驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 試驗對象

根據(jù)患者病情及進行前哨淋巴結(jié)活檢的意愿，收集病理證實為原發(fā)性乳腺癌患者112例，均為女性，年齡32～76歲，平均年齡50.4歲。按照第六版AJCC乳腺癌TNM分期原則對112例乳腺癌病例進行臨床分期。其中Ⅰ期60例，Ⅱ期52例。術(shù)前曾行放療或化療，患者腋窩淋巴結(jié)已行活檢，哺乳期乳腺癌，示蹤劑過敏，炎性乳腺癌，既往曾行乳房或腋窩較大手術(shù)而破壞此區(qū)域淋巴回流，多中心的乳腺癌，臨床已發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些患者除外。

1.2 試驗方法

根據(jù)患者入院時間順序，分為三組。用來探測SLN的放射性藥物是99mTc硫化膠體，由上海欣科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，SLN探測導航儀由美國強生公司生產(chǎn)。術(shù)前給予三組患者分別注射99mTc硫化膠體，第一組將1.0mci/0.1mL，第二組將2.0mci/0.1mL第三組將2.0mci/0.2mL99mTc硫化膠體分為上，下，左，右4點注入乳暈真皮內(nèi)。三組均在注射后用SLN導航儀在患側(cè)探測有無放射性濃聚的“熱點”，確定“熱點”出現(xiàn)的時間，之后在其相應(yīng)的皮膚表面定位標記，術(shù)中用SLN導航儀探測“熱點”，切開熱點出皮膚找到SLN，細致解剖并切除之，繼續(xù)探測直到不再有“熱點”，對切除的SLN再次用SLN導航儀探測確認。三組患者在切除前哨淋巴結(jié)后，常規(guī)行乳癌手術(shù)，并行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃后的腋淋巴結(jié)也全部送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、配對χ2檢驗、秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 各種因素對SLNB的影響

本組共105例成功確定SLN，總檢出率為93.6%，共檢出SLN154枚，平均1.47枚，其中1枚者62例，2枚者38例，3枚者4例，4枚者1例。患者年齡＞50歲，訓練曲線等因素與SLN檢出率有關(guān)（P＜0.05）示蹤劑注射濃度及劑量，腫瘤直徑，原發(fā)腫瘤位于乳腺外上象限，腫塊側(cè)別等因素與SLN檢出率無關(guān)（P＞0.05）見表1：

表1 各種因素對112例乳腺癌SLN檢出率的影響

2.2 SLNB和ALND淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果

SLNB靈敏度為94.7%，準確度為98.1%，假陰性率為5.3%，假陽性率為0。見表2。

表2 SLNB和ALND淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果

2.3 濃度和劑量因素在SLNB中的影響

三組試驗均在注射入示蹤劑后每10min用SLN導航儀探測熱點，熱點是指探測儀讀數(shù)是背景讀數(shù)的10倍。濃度對熱點出現(xiàn)的時間無影響，劑量對熱點出現(xiàn)的時間有影響，二者間差異有統(tǒng)計學意義。見表3所示。

表3 SLN熱點出現(xiàn)時間

3 討 論

乳腺癌的發(fā)病率很高，近年來還以較快的速度上升，現(xiàn)在年發(fā)病率已經(jīng)達到40/10萬以上，嚴重威脅到婦女的生命和健康。現(xiàn)在的乳腺癌，已經(jīng)成為了我國婦女的常見病、高發(fā)病。SLN是1977年Cabanas在研究陰莖癌時發(fā)現(xiàn)的一種特殊的淋巴結(jié)，即最先接受腫瘤淋巴結(jié)引流的第一站淋巴結(jié)，如果SLN沒有腫瘤轉(zhuǎn)移，那么其他淋巴結(jié)從理論上而言也應(yīng)是陰性的，如果SLN陽性，那么其他淋巴結(jié)也存在腫瘤轉(zhuǎn)移的風險，因此可以通過研究SLN的癌轉(zhuǎn)移狀態(tài)來指導手術(shù)。核素法中常用的注射部位包括腫瘤周圍注射法和乳暈四周皮內(nèi)注射法，Tumerwarwich證實[1]乳腺癌最重要的淋巴引流決定方式源于腺體內(nèi)腺泡間隙并沿泌乳管走行的最初的淋巴管，同時也提示乳腺最初的淋巴引流比腫瘤最初形成的淋巴引流決定SLN更為重要，由于許多泌乳管比較靠近乳暈下方，故通過乳暈下方注射來確定從乳腺到SLN最初的淋巴引流就成為一種較為理想的方法。有實驗報道[2]，乳暈周圍注射法檢出率高于腫瘤周圍注射法，假陰性率乳暈周圍注射法低于腫瘤周圍注射法。本試驗SLN的檢出率為93.8%，準確率為98.1%，與國外報道的成功率65%～97.5%結(jié)果相接近[3]能準確反映區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，使腋淋巴結(jié)的清掃更加合理化，可減少腋窩創(chuàng)傷和腋窩清掃術(shù)后的并發(fā)癥，有良好的臨床應(yīng)用價值。

本試驗顯示：①核素做為示蹤劑乳暈四周皮內(nèi)注射法，注射不同濃度或劑量99mTc硫化膠體其SLN檢出率差異無統(tǒng)計學意義。②劑量增加熱點出現(xiàn)的時間減短，濃度對熱點出現(xiàn)的時間變化影響不大。其機制可能為：小容積注射時不影響淋巴管內(nèi)外壓力的平衡，不干擾淋巴液的回流；大容積注射時可增加間質(zhì)內(nèi)的壓力，促進局部淋巴回流。目前國際上對示蹤劑注射的濃度和劑量都無統(tǒng)一標準，本試驗建議用1.0mci/0.1mL小濃度，小劑量的99mTc硫化膠體，這樣既可以達到理想效果，又可減少放射性核素污染及患者痛苦。③年齡＞50歲較＜50歲SLN檢出率低。Krag[4]認為，此與老年婦女淋巴結(jié)部分被脂肪組織替代有關(guān)，靠近乳房的組織被脂肪組織所取代后，淋巴管，淋巴結(jié)密度降低，保留核素的能力下降。④學習曲線也是影響SLN活檢成功率的因素之一，有報道[5]要達到90%以上的成功率約需經(jīng)達20-50例患者練習，這點我們在預(yù)試驗中也深有體會。

[1] 盛宇偉,任建強,胡蓉,等.核素法導航乳腺癌前哨淋巴結(jié)不同部位注射的臨床對比分析[J].臨床外科雜志,2008,16(7):454-456.

[2] KragD,weaver D,A shikagaT,et al The sentinel node in breast cancera multicenter validation study [J] .Surg Res,2001,86(2): 138-142.

[3] TUMER-Wawick RT.The lymphatics of the breast[J].J Br J Surg, 2004,31(5):578-582.

[4] BASS ss,Cox CE,Ku NN,et al.The role of sentinel lymph node biopsy in breascancer[J].J Am Coll Surg,1999,189:183-184.

[5] 蘇建錫,夏已娟,何嘉輝,等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢相關(guān)臨床和組織因素[J].中華外科雜志,2002,40(3):180.

Experimental Study of Sentinel Lymph Node biopsy in Breast Carcinoma

PAN Wei1, ZHANG Guo-qiang2

(1 Longfu Hospital of Beijing, Beijing 100010, China; 2 Affiliated Cancer Hospital, Harbin Medical University, Harbin 150081, China)

Objective Usingsubareolar versus at different concentration and dose in sentinel lymph node biopsy to study the role of them in the SLNB in breast carcinoma and to provide experimental evidence for the choice of tracing marke of the sentinel lymph node biopsy in breast carcinoma patients. Methods Breast cancer patientswere randomly divided into three groups.Radioactive SLNS were identified and removed during operation.Allslns were examined for pathology separately and all patients had axillary lymphadenectomy and routinely pathological examined. Results SLNS Were identified and there were no significant difference among different qroups. The average time of SLN being stained,2.0mci/0.2mL was the shortest. Identifying rate was 98.1% and false negative rate was 5.3%. Conclusion Tracing marke of different concentration and dose was no effection at identifying rate and false negative rate whiletracing marke of different concentration and dose effected the time of SLN being stained.

Breast cancer; Tracing marke; Sentinel lymph node

R737.9

B

1671-8194（2013）25-0007-02