下鼻甲等離子消融聯合中鼻道開放治療慢性肥厚性鼻炎的分析

王曉剛

（山西省介休市汾西礦業集團公司總醫院耳鼻咽喉科，山西 介休 03200）

下鼻甲等離子消融聯合中鼻道開放治療慢性肥厚性鼻炎的分析

王曉剛

（山西省介休市汾西礦業集團公司總醫院耳鼻咽喉科，山西 介休 03200）

下鼻甲低溫等離子消融；中鼻道開放

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科的常見病、多發病，以鼻甲及鼻腔黏膜增生肥厚引起鼻通氣障礙為主要臨床表現。既往以手術處理下鼻甲為主，常用方法有下鼻甲部分切除、激光、微波、電灼、冷凍及注射硬化劑等。但在臨床工作中發現很多患者單純處理下鼻甲后仍不能獲得滿意的鼻通氣，并且傳統方法破壞了鼻黏膜的功能，斑痕組織形成，增加了術后鼻腔干燥的機會，影響了鼻腔的生理功能。藥物治療不理想或僅能暫時緩解癥狀。因此本文中我們采用下鼻甲低溫等離子消融加下鼻甲骨折外移聯合中鼻道開放術治療慢性肥厚性鼻炎，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2012年底收治的慢性肥厚性鼻炎患者116例，男60例，女56例；年齡22～65歲，平均33.8歲；病程1～20年，平均6.7年。主要癥狀為持續雙側鼻塞，部分伴有流涕、頭痛等。術前常規鼻竇冠狀位CT及鼻內鏡檢查，主要表現為下鼻甲增生肥厚，同時伴有不同程度的中鼻道狹窄：表現為中鼻甲肥大、氣化及反向偏曲，鉤突篩泡肥大，部分伴有鼻竇黏膜肥厚。所有患者沒有明顯鼻息肉、鼻竇炎及鼻中隔偏曲，沒有過敏性鼻炎及哮喘等病史，既往沒有鼻腔鼻竇手術史。所有患者隨機分為兩個治療組，每組各58例。治療組1采用下鼻甲低溫等離子消融加骨折外移聯合中鼻道開放術，治療組2單純采用下鼻甲低溫等離子消融加骨折外移術。

1.2 治療方法

所有患者完善術前檢查及準備后，于局（全）麻下完成手術治療。

1.2.1 下鼻甲低溫等離子消融

將肥大的下鼻甲局部注射1%利多卡因，在下鼻甲肥大的前端上、中、下選3個點，射頻刀頭依次從下鼻甲前方進入平行于下鼻甲至后端，但注意刀頭不能從后端穿出，防止損傷咽鼓管咽口，將等離子低溫射頻消融系統強度調到能量級別3～5擋，進行低溫消融。射頻消融后，用圓鈍性剝離器經總鼻道置入壓迫下鼻甲前下端，從前向后骨折下鼻甲根部，將其鼻腔外側壁移位，擴寬總鼻道。

1.2.2 中鼻道開放術

泡性中鼻甲行矢狀位切開保留內側部分；對于中鼻甲前端過度增生肥大、伸展過度，行中鼻甲前下緣冠狀位部分切除；對于中鼻甲反向彎曲，將中鼻甲適度向內側骨折，減少其與中鼻道結構的接觸。鉤突氣化或肥大、外移、篩泡擴大或鼻丘氣化致中鼻甲和鉤突、篩泡擠在一起，引起竇口阻塞，可行鉤突和篩泡切除術，尤其鉤突上端切除干凈，使得額隱窩寬敞。后篩正常一般不做開放。

1.2.3 術后處理

術后雙側鼻腔以膨脹材料填塞固定移位的下鼻甲，48h后取出。為減輕患者痛苦，中鼻道開放后可用“納吸綿”填塞，2天后用生理鹽水500mL加地塞米松10mg每日沖洗鼻腔2次，連續兩周。“納吸綿”可自動吸收或脫落，一般不予處理，必要時用吸引器清理。具體操作：每次沖洗時將鼻腔沖洗器的橄欖頭插在前鼻孔，頭和上身前傾、張口，擠壓沖洗器皮球，讓鹽水從鼻及口腔流出。術后每周換藥一次，清理術腔纖維滲出物、增生的肉芽及囊泡，促進上皮化，防止鼻腔粘連發生。

1.2.4 療效評定標準

隨訪觀察至鼻腔無結痂、黏膜上皮化評定療效。顯效：鼻通氣通暢，自覺癥狀，如流涕、噴嚏、頭痛消失，下鼻甲、中鼻甲形態正常與鼻中隔及外側壁無粘連；有效：自覺鼻通氣明顯改善，下鼻甲較術前變小、中鼻甲形態正常與鼻中隔及外側壁無粘連，流涕、頭痛改善差；無效：與術前無明顯改變。

2 結 果

治療組1，58例，顯效50例，有效8例，無效0例，顯效率86.21%，總有效率100%。治療組2，58例，顯效32例，有效24例，無效2例，顯效率55.17%總有效率96.56%。

兩組行χ2檢驗，有效率差異無統計學意義，而顯效率差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組治療結果比較

3 討 論

慢性肥厚性鼻炎是臨床上引起鼻通氣不暢的常見原因，目前治療鼻阻塞的方法主要是針對鼻黏膜，因而相當多的患者使用減充血劑，但作用是暫時性的，長期使用不僅不良反應大、效力減低，而且還會導致藥物性鼻黏膜炎性反應。目前針對鼻塞常用的方法多屬創傷性治療，如激光、射頻、冷凍等，不僅直接造成鼻黏膜上皮的損傷，甚至不可逆性破壞，而且術后局部大量瘢痕形成，嚴重破壞了鼻黏膜的功能，因而勢必影響全呼吸道的生理功能[1]，根據氣體動力學：吸氣時下鼻甲引導大部分氣流進入中鼻道，進行加溫加濕；呼氣時氣流經下鼻道在鼻內瓣膜區域形成一個屏障，與下鼻甲構成一個氣體調節裝置，將氣流引入中鼻道。鼻吸入氣流以兩種主要流動方式到達后鼻孔：大部分經總鼻道和中、下鼻道，小部分呈拋物線型經鼻腔中上部；鼻吸入氣流主要沖擊部位是中鼻甲前端和下鼻甲[2]。中鼻道結構擁擠狹窄，將引起中鼻道引流受阻或影響局部區域的氣體，熊觀霞等報道中鼻道和開放的篩竇區域的氣流量增加在13%以上：在穩態吸氣時增加10%，呼氣時增加9%[3,4]。我們應用等離子射頻消融下鼻甲加下鼻甲外移術，聯合開放中鼻道，不僅縮小了下鼻甲的體積，而且增加了鼻道有效的通氣面積。

下鼻甲外移術具有創傷微小、方法簡單、效果顯著、鼻甲黏膜得以完全保存的優點，不僅有效地解除了鼻阻塞，而且最大限度地保護了鼻腔的通氣功能，也有利于鼻腔、鼻竇炎癥的治療。

等離子射頻消融術是通過100kHz的等離子射頻電場，使電解液變為低溫等離子態，在電極和組織間形成厚度為100μm的等離子體薄層，薄層中的自由帶點粒子獲得足夠動能，打斷分子鍵，使靶組織細胞以分子為單位解體，在低溫下形成切割和消融效果。這也就使等離子射頻具有“刀”一樣的切割效果，除具有“刀”的特性外，還有獨特的使組織皺縮和止血作用。當射頻電場的能量作用于組織（包括血液）時，組織的阻抗導致熱效應，從而產生皺縮和止血作用，等離子刀可以將溫度精確控制在60～70℃，即確保膠原蛋白分子螺旋結構皺縮，又保持了細胞的活力。因此，等離子低溫射頻獲得的消融效果更好，其最大的優點是在黏膜下消融，最大限度地保護了鼻黏膜[5]。

中鼻道結構擁擠狹窄，中鼻甲氣化、肥大，反向彎曲，過度伸展，鉤突氣化或肥大、外移，篩泡擴大或鼻丘氣化至中鼻甲和鉤突、篩泡擠在一起，使得中鼻道引流受阻影響區域的氣流；鼻腔機械性阻塞使鼻腔感覺神經末梢受到刺激，副交感神經在局部釋放乙酰膽堿，引起鼻癢、噴嚏、流涕、頭痛等臨床癥狀[6]，所以要徹底解決癥狀，必須在解決下鼻甲的同時開放中鼻道才能取得良好的效果。

[1] 封新榮,張紅霞,許賢姬,等.射頻消融術治療慢性肥厚性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2008,22(2):90-91.

[2] 江廣理,許庚.人體氣流動力學研究仿真模型的建立與應用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(9):213.

[3] 熊觀霞,詹杰民,江廣理,等.用計算流體力學的方法研究功能性鼻竇內鏡手術后鼻腔-鼻竇的氣場參數特點[J].中山大學學報(醫學科學版),2009,30(2):53.

[4] 熊觀霞,黎建峰.流體力學方法測量全鼻竇開放對鼻腔鼻竇氣流的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,16(11):121.

[5] 周成勇,劉達根.等離子低溫射頻消融治療鼻塞療效評價[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005,12(3):72.

[6] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版,2005: 195-263.

R765.21

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1671-8194（2013）12-0215-02