額葉挫裂傷的診療策略

孔 權 陳大琪 伍銳興 歐陽淦權 黃小夫

（廣東省增城市新塘醫院神經外科，廣東 廣州 511340）

額葉挫裂傷的診療策略

孔 權 陳大琪 伍銳興 歐陽淦權 黃小夫

（廣東省增城市新塘醫院神經外科，廣東 廣州 511340）

目的探討額葉挫裂傷的臨床與影像學特點，選擇有效治療方法。方法回顧性分析我院2007年1月至2011年12月治療的57例患者的臨床癥狀、影像學特征、治療方法。結果手術時機選擇重要，如處理不當影響治療效果，甚至導致患者猝死。結論額葉挫裂傷的病理生理過程較為特殊，對于該類患者應密切觀察其意識、瞳孔和生命體征的改變，持續顱內壓監測和動態顱腦CT檢查，顱內壓持續高于25mmHg，CT顯示進行性腦水腫擴大和出現第三腦室、基底池受壓變形或消失的患者應積極手術，防止腦中心疝的形成。

額葉；挫裂傷；腦中心疝；手術

額葉挫裂傷是閉合性顱腦損傷中一種常見的損傷類型，多系后枕部受力導致的對沖傷。其傷后病情癥狀表現多樣，患者患病初期癥狀不明顯，不易引起重視，但病情發展較快，一旦病情惡化患者死亡的可能性較大。正是因為病情變化有特點，臨床治療方法的選擇不當或不及時，一旦錯過搶救時機，可引起嚴重后果。本文回顧性分析和研究我院2007年1月至2011年12月治療的57例額葉挫裂傷患者，對其臨床診治特點報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共57例，其中男40例，女17例；年齡13～81歲，平均43.7歲。損傷原因：車禍致傷21例，墜落傷12例，跌倒傷17例，擊打傷4例，另有3例患者是其他損傷原因。13例患者損傷部位在額部及其額顳部，41例患者損傷部位在枕部與另側額顳部，另有3例患者損傷在其他部位。

1.2 臨床表現

患者全部在損傷6h以內進入我院，其中43例患者出現原發性與繼發性昏迷，14例患者沒有昏迷；根據GCS評分標準，35例入院昏迷患者有23例患者介于13～15分之間，18例患者介于9～12分之間，12例患者介于6～8分之間，剩余4例在3～5分之間，患者多額部頭痛，部分患者出現煩躁不安、嘔吐不止或記憶力暫時消失的情況，16例GCS＞9分的患者脫水治療無效且有惡化情況，治療中23例患者出現精神問題，15例患者一側瞳孔散大，9例患者所有瞳孔散大，1例患者呼吸停止。治療后GCS評分發現13～15分患者減少10例，9～12分患者減少11例，3～8分患者減少10例。

1.3 影像學檢查

經CT與MRI聯合檢測發現一側與兩側均存在水腫區，其中有斑點狀或團塊狀的出血點，出現顯著性占位，雙側額葉挫裂患者中線沒有發生顯著偏移，患者鞍上池與環池小時或變小，患者挫裂部位在受損1d后表現明顯，腦室額角被壓患者41例，中線不明顯偏移20例，明顯偏移7例，有27例患者無基底池與第三腦室，21例患者顳極腦挫裂、硬膜下有血腫。

1.4 診治方式

所有57例患者中有21例患者未進行手術治療，采取鎮靜、止血以及脫水方式治療，對患者激素水平進行調節，促進微循環改善，36例患者進行手術治療，入院急診17例（患者額葉挫裂超過24h），暫時觀察29例，病情惡化后進行開顱手術，患者在臨床觀察期間顱高壓嚴重，出現腦疝或腦疝情況較重（鞍上池與患者不顯現）或腦外傷嚴重，有凹陷性骨折的患者應采取手術治療的方法。手術方法：單側額顳聯合入路或冠狀雙側額部開顱，清除挫裂傷壞死組織，經手術治療的患者中有17例患者將骨瓣去除進行減壓，。

2 結 果

未經手術治療的21例患者治療后通過GOS進行評分發現14例患者屬于Ⅴ級，5例患者屬于Ⅳ級，2例患者因手術治療期間呼吸停止未進行手術治療屬于Ⅰ級；36例患者經手術治療通過GOS進行評分發現Ⅴ級17例，Ⅳ級9例，Ⅲ級5例，Ⅱ級2例，Ⅰ級3例。

表1 Plum將腦中心疝進行分期標準情況

3 討 論

額葉挫裂傷多見于枕部著力引起的對沖性減速性損傷，因受傷區域多位于額葉底部，處于相對啞區，意識障礙輕，往往病情雖然在發展但臨床癥狀和體征輕微，與疾病本身的病理生理變化不一致。相對于其他腦葉廣泛腦挫裂傷的患者，可以出現意識障礙、瞳孔改變等病情發展過程，可早期得到臨床醫師的重視。額葉挫傷早期病情加重不易發現，病情惡化常有突發性，缺少腦疝前癥狀[1]。患者多數臨床表現為頭痛，但也有少數患者表現為精神癥狀，因患者癥狀較輕臨床多忽視，然而當患者在額挫裂傷出現的1周左右病情快速惡化，情況嚴重，患者意識喪失并且雙眼瞳孔散大，無光反射，呼吸不勻或停止，期間間隔時間較短，少數患者表現為呼吸首先變化。病情變化的時間短暫，往往來不及手術，因此具有特殊性。不能按常規的腦挫裂傷來處理。本組即有2例患者治療過程中突發腦疝而最終救治不及的。

額葉挫裂傷患者在治療的過程中比較容易出現意識喪失、呼吸驟變的多是與形成腦中心疝有關，而且雙側挫裂的患者出現的可能性更大。當幕上占位出現病變并對患者腦中線部位進行壓迫就會出現腦中心疝，腦中線部位包括腦干、丘腦及其下部、基底節等，而且腦中心疝出現按照腦中線的結構順序依次變化。我們認為因為額葉局部解剖位置不同于顳葉，前顱底由于受大腦鐮、額骨和眶頂空間的限制，代償有限，患者因額葉挫裂而出現顱內高壓時應順著腦中軸對腦中線以壓力梯度對腦中軸進行壓迫，讓腦中線進行向下軸性移位，而不是壓迫小腦幕切跡疝，對中軸腦組織(丘腦、腦干等)發生驟然強力壓迫，形成腦中心疝[2]。在腦中疝的發展過程中，患者間腦、中腦以及橋腦延髓等會因自上而下的壓迫最終受損，而位于中腦與橋腦的網狀激活系統對患者的意識進行作業，故間腦期病人意識障礙多不明顯。腦中心疝是小腦幕裂孔疝的一種，與顳葉溝回疝與枕骨大孔疝臨床癥狀不一樣，Plum等將腦中心疝進行分期，分期標準為意識障礙、呼吸、眼球運動、瞳孔對光反應以及患者運動體征[3]（表1）。

額葉前端與底部出現挫裂傷引起的腦組織水腫以及血腫對患者第三腦室以及基底池進行壓迫，環池、鞍上池等在影像學上不顯現，而對沖性的額葉挫裂引發的遲發性血腫與水腫消退較慢，需要的時間較長。一般情況下腦水腫高峰期往往在傷后3～4d達到高峰期后逐漸緩解消退，傷后10d左右多半患者顱壓漸趨穩定。而本研究中患者3周內血腫已經大部分被吸收，對患者顱腦進行CT檢查發現患者腦部依然存在腦水腫影像，患者的病情隨時會出現惡化的可能。關于腦中心疝影像學表現，王衛民等[4]報道表明間腦期患者病變多出現在額葉與間腦，患者側腦室與三腦室受壓，不牽連環池與四疊體池，患者腦室額角或一側受壓且腦室額角＞120°閉塞，一側額葉挫裂傷出現中線移動，對于雙側額葉挫裂傷患者的中線移動臨床表現不明顯，但是患者鞍上池可能消失，而三腦室變窄，與此同時患者腦干可能出現移位，環池與四疊體池因腦壓變形。

對于額葉挫裂傷的救治，不應按照意識、血腫量、中線移位程度等常規顱腦損傷的手術指征來決定是否手術[5]。當患者出現意識變差、煩躁不安、瞳孔縮小、對光反射遲鈍時，提示可能出現腦中心疝，應及時加強脫水并做手術準備，防止病情惡化。對于病情進展者可動態CT檢查，根據患者病情變化積極治療，對患者顱內情況進行頭顱CT掃描與顱內壓監測相結合，對顱內壓低于18mmHg的患者，可暫時加強鎮靜治療，適度或不使用脫水藥物；介于18～25mmHg的患者，通過抬高床頭30°、應用脫水劑、持續腦室外引流等綜合措施來控制顱內壓；對顱內壓高于25mmHg的患者，復查顱腦CT提示腦水腫范圍進行性擴大，患者顱高壓癥狀進行性加重，脫水劑治療等控制顱壓無效者，應做好手術準備；若顱內壓監測持續在25mmHg以上，CT見第三腦室及基底池受壓消失時應盡快手術。

因額葉受損的腦中心疝患者進行主要治療的重要時期是間腦期，因為在間腦期時患者的腦干及其他腦部腦壓不大，腦部功能受損較小，但是患者此時腦疝開始出現，進入后三期后患者瞳孔散大，沒有光反射，預后將明顯變差。我們發現間腦期時期短，在本研究中3例瞳孔縮小的未經治療的患者間腦期持續時間未超過90min，平均時期未超過60min，如果對患者進行脫水的藥物診治能夠有效延長間腦期，患者進行手術治療的時間大大延長，爭取了大量手術時期。本研究中對28例間腦期患者臨床使用甘露醇、速尿以及激素相結合的三聯藥物，延長了患者間腦期，有4例患者的間腦期時間超過150min，平均時間＞200min，手術得到很好的進行，患者的減壓手術得以很好的進行，對預后有決定性的幫助作用。經治療25例患者死亡1例，19例患者術后可以自理，11例后三期患者死亡2例，另有2例患者術后成植物患者。

手術治療采取單側額顳聯合入路或冠狀雙側額部開顱，手術以清除壞死腦組織及血腫為主。對以一側腦挫裂傷、腦內血腫為主，而對側腦挫裂傷及血腫僅限于額極者可采取單側額顳開顱清除雙額葉挫裂傷手術。采用從挫傷較重一側的額顳開顱，切開大腦鐮，清除對側腦挫裂傷及血腫，同樣可達到了清除挫裂傷灶，降低顱壓的效果。術中應盡可能保留有活性的腦皮層組織以減低術后患者精神異常、注意力障礙、記憶障礙、語言功能受損等額葉損傷后的后遺癥[6]的發生率。患者同時出現你額葉挫裂以及硬膜下血腫的情況時在手術過程中應該講手術切口向下以及向后進行相應的擴大，骨窗應盡量靠近前顱窩底部，并咬除蝶骨嵴外中1/3，充分緩解對外側裂血管的壓迫。硬腦膜以“H”或“U-Y”形切開，術畢應嚴密減張縫合，有利于充分減壓。經臨床治療觀察發現間腦期患者對腦挫裂傷進行治療后患者一般腦搏動情況良好，患者顱內壓開始顯著降低，腦組織開始變軟。不是后三期的患者在治療過程中不需要進行去骨瓣減壓，當患者屬于后三期且腦干受損嚴重，手術過程中腦搏動差，出現顯著的腦腫脹，腦組織較硬則必須進行去骨瓣減壓術。

[1] 何海波,張鵬,陳三軍.額葉腦挫裂傷伴血腫359例分類、手術指征及預后[J].南通大學學報,2008,28(5):365-368.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].長沙:湖北科學技術出版社,1998,65.

[3] Greenberg MS.Handbook of neurosurgery[M].New York:Georg Thieme Verlag Stuttgart,2006:160-161.

[4] 王衛民,葉錦平,林偉.疝的臨床與CT[J].臨床神經病學雜志,1995, 8(4):235-236.

[5] 張震軍,張春陽,蘇里.額葉腦挫裂傷的治療體會(附60例報告) [J].中華神經外科雜志,2008,24(4):270.

[6] 季俊霞,江鐘立,賀丹軍,等.基底核損傷與額葉損傷對注意力和短時記憶的影響[J].中國康復醫學雜志,2008,23(4):301-304.

R651.1+5

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1671-8194（2013）12-0253-02