乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃的技巧

李海聰 許永健 黃燕華 譚 軍 劉倩雯

（廣州番禺大石人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511430）

乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃的技巧

李海聰 許永健 黃燕華 譚 軍 劉倩雯

（廣州番禺大石人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511430）

目的研究探討乳腺癌改良根治手術中腋窩淋巴結清掃的手術技巧及臨床意義。方法我院于2007年的3月至2011年的3月這幾年來接收乳腺癌患者共23例，根據患者的患病情況以及按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期，對23例患者分別采用相應的不同乳腺癌改良根治術進行治療外加不同臨床分期的腋窩淋巴清掃術治療，觀察其療效及并發(fā)癥，并總結腋窩淋巴結清掃手術治療技巧。結果23例乳腺癌患者中行清掃Ⅰ+Ⅱ級淋巴結共有2例患者出現并發(fā)癥，而行清掃Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ級全腋淋巴結有4例患者出現并發(fā)癥。結論本組術式表明清掃I+Ⅱ級淋巴結與清掃I+Ⅱ+Ⅲ級同樣具有可行性、沒有技術方面的影響。

乳腺癌；Auchincloss改良根治術；I+Ⅱ級淋巴結清掃術；I+Ⅱ+Ⅲ級淋巴結清掃術；臨床手術技巧

目前，乳腺癌是影響女性生命活動質量以及致命的重要因素，隨著乳腺癌在女性人群中患病率的增加，預防乳腺癌及抗乳腺癌的知識不斷被推廣，人們對其理論認識更為深入。近幾年來臨床上腋窩淋巴結清掃術逐漸發(fā)展成為乳腺癌手術的主要組成部分，我院本次試驗用以發(fā)現乳腺癌改良根治手術中腋窩淋巴結清掃的手術技巧，現做如下詳細報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2007年3月至2011年7月共接收并用不同乳腺癌根治術及腋窩淋巴結清掃手術治療乳腺癌患者23例，均為女性，年齡均分布在31～59歲之間，平均年齡為42歲；入院全部患者病例均行病理學檢查。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期：Ⅰ期患者7例，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者5例；其中Ⅰ期患者中有1例Paget病行單純乳腺切除術治療、1例行保乳手術治療，其余的5例Ⅰ期乳腺癌患者和2例Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治術I+Ⅱ級淋巴結清掃手術，剩下的9例Ⅱ期乳腺癌患者和5例Ⅲ期乳腺癌患者行改良根治術I+Ⅱ+Ⅲ級全腋窩淋巴結清掃術。

1.2 手術方法

21例乳腺癌患者均行Auehincloss乳腺癌改良根治術，患者仰臥位，根據手術操作的范圍度一般將患者術側肩背部墊高到一定程度以便術者順利進行手術，其次將術側上肢全部消毒以及胸部消毒至手術范圍外15cm左右，并用無菌巾包裹置于手術無菌區(qū)內，從而可根據手術操作需求（分離胸大肌、游離皮瓣、分離胸小肌及顯露腋窩頂部等）隨時變換該側上肢位置(外展位或內消收屈曲位等)。Ⅰ級淋巴結清掃手術：主要清掃胸肌、腋下靜脈淋巴脂肪組織和清掃胸肌間淋巴結，分離胸大小肌間隙，注意保護胸內側神經，前者需保留胸外側動脈后1.5～4cm處的胸長神經，與此同時注意胸小肌后與第二肋間交界處的一或數支肋間臂神經，以免受損導致患者出現相應的并發(fā)癥，術前需要清楚的了解腋靜脈、動脈、臂叢神經及其臂內側皮神經等解剖結構。Ⅱ級和Ⅲ級淋巴結清掃，可使患者上臂位于內收曲屈位以便手術操作，常采用胸大肌劈開法(kodama)法，該方法通過改變患側上肢的位置來松弛胸大肌，充分牽開胸大、小肌，達到顯露鎖骨下區(qū)域清掃LevelⅢ組淋巴結，皮瓣游離完成后，再從胸骨旁開始自內向外將胸大肌筋膜與胸腺一起分離至胸大肌外緣，分別向上下方拉開胸大肌鎖骨部和胸肋部，可充分顯露胸小肌間淋巴組織、胸大肌淋巴組織、鎖骨下區(qū)域和胸小肌等解剖結夠，自內向外依次清掃淋巴結，切除胸肌筋膜整塊以及腋窩脂肪淋巴組織連同乳腺，但要注意保護與之伴行的神經組織結構。患者均行術后化療，放療采用電子線照射和60Co，放射治療劑量為40～45Gy。

2 結 果

我院于2007年3月至2011年7月共接收并用不同乳腺癌根治術及腋窩淋巴結清掃手術治療乳腺癌患者23例，根據患者的患病情況以及按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期：Ⅰ期患者7例，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者5例；其中7例乳腺癌患者行清掃Ⅰ+Ⅱ級淋巴結共有2例患者出現并發(fā)癥，而14例乳腺癌患者行清掃Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ級全腋淋巴結有4例患者出現并發(fā)癥，詳細分析見表1。

如表1所示的信息，除Ⅰ期患者中有1例Paget病行單純乳腺切除術治療和1例行保乳手術治療外，其余21例乳腺癌患者均行Auehincloss乳腺癌改良根治術，但對其實施淋巴結清掃術并不相同，其中行清掃Ⅰ+Ⅱ級腋淋巴結術患者共計7例，術后并發(fā)癥出現2例，包括上肢皮下積液患者1例，皮瓣壞死患者1例；而行清掃Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ級全腋淋巴結術患者共計14例，其中有4例患者出現術后并發(fā)癥，主要包括：上肢水中患者1例，皮下積液患者1例，皮瓣壞死患者1例。此次給21例乳腺癌患者行Auchincloss根治術清除淋巴結數目為13～21個，患者均行術后化療，術后及時跟蹤隨訪患者6個月～4年，據相關臨床資料記載有1例ⅢB期患者因綜合治療不及時導致2年后死亡。

3 討 論

目前為止，腋窩淋巴結清掃及病理學檢查是臨床上判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態(tài)的惟一可靠方法和金標準[1]。腋淋巴結以胸小肌為標志分為3組(1evel)：Ⅰ組(1evelⅠ)又稱胸小肌外側組或腋下組：在胸小肌外側，包括乳腺外側組、中央組、肩胛下組及包括該段腋靜脈淋巴結，胸大、小肌間淋巴結也屬于本組范圍內[2]；Ⅱ組(1evelⅡ)又稱胸小肌后組或腋中組：是指針對胸小肌深面的腋靜脈淋巴結清掃；Ⅲ組(1evelⅢ)又稱鎖骨下組或腋上組：是指位于胸小肌內側的腋淋巴結，即鎖骨下淋巴結的清掃，Ⅲ級淋巴結清掃術在臨床上常用有以下兩種術式[3]：一種是“胸大、小肌牽開法”，另一種是“胸大肌劈開法”(kodaIna法)，我院本次試驗采用胸大肌劈開法(kodama)法。Ⅰ期乳腺癌與Ⅱ期乳腺癌患者采用乳腺癌改良根治術雖然不能提高患者生存質量和生存率，但能取得較好的治療效果，在一定程度上維護女性外形，外加我國目前經濟發(fā)展水平和醫(yī)療水平的相對落后，實施腋窩淋巴結清掃的改良根治性手術仍是治療乳腺癌的主要手術方式[4]。清掃Ⅰ+Ⅱ級淋巴結在一定程度上減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，Ⅲ級淋巴結的清掃需根據腫瘤大小及術中是否捫及重大淋巴結等因素綜合考慮[5]。手術中要注意：①剝離皮瓣后清理乳腺周邊組織時，若分離時淋巴結與之黏連或包繞則放棄保留該神經，不要過多切斷腋窩和上臂間的組織，患者術后患側上臂腋后側皮膚常伴有感覺障礙及疼痛感，影響患者術后的生活質量[6]；②患者分別施行部分腋窩淋巴結清掃術(PALD)和全腋窩淋巴結清掃術(TALD)，術者操作技術要熟練到位，對相關解剖結構要熟悉，對于肥胖患者因脂肪組織較多手術時要仔細；③此次實驗證明可以在保留胸大肌與胸小肌的基礎上采用乳腺癌改良根治術中完成腋窩Ⅲ組淋巴結(腋上組淋巴結)的徹底清掃，以保證胸肌功能不受損上；④目前臨床上尚可以結合溶脂法進行腋窩淋巴結清掃術，但是溶脂效果與溶脂時間、溶解液的濃度有關[7]，所以術者必須掌握好手術視野中患者組織水腫情況、脂肪組織的吸脂難易以及解剖移位現象的處理。

[1] 馬榕.乳腺癌改良根治術中清掃腋窩Ⅲ組淋巴結的經驗與技巧[J].中國實用外科雜志,2006,26(4):298-299.

表1 21例行Auehincloss乳腺癌改良根治術乳腺癌患者經不同淋巴清掃術治療后并發(fā)癥統(tǒng)計比較表

[2] 胡清林,馬明坤,何澤友,等.乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經的技巧和意義[J].現代腫瘤醫(yī)學,2010,18(9):1736-1737.

[3] 陳悅之.乳腺癌腋淋巴結清掃術后并發(fā)乳糜漏6例臨床分析[D].濟南:山東大學,2008.

[4] 孫可望,張靜霞,楊瓊,等.胸大肌切開第Ⅲ水平淋巴結清掃在乳腺癌改良根治術中的意義[J].中國中西醫(yī)結合外科志,2010,16 (3):313-316.

[5] 陳先有,陳玉泉.乳腺癌改良根治術中部分腋窩淋巴結清掃的遠期療效分析[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(7):527-530.

[6] 謝鵬.乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃技術探討[J].新疆醫(yī)學,2012,42(9):117-119.

[7] 蘇震東,蘇光啟,李小強,等.T1-2期乳腺癌患者腋窩淋巴結生發(fā)中心和竇組織細胞增生與淋淋巴結轉移的關系[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2010,30(10):1275-1280.

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1671-8194（2013）12-0255-02