2型糖尿病對某地區結腸癌患者的預后影響研究

劉 虹 龔志軍 卿篤桔 孔 剛 何耀明 李恩就

（廣東省江門市中心醫院胃腸外科，廣東 江門 529030）

2型糖尿病對某地區結腸癌患者的預后影響研究

劉 虹 龔志軍 卿篤桔 孔 剛 何耀明 李恩就

（廣東省江門市中心醫院胃腸外科，廣東 江門 529030）

目的探討2型糖尿病(2DM)對五邑地區結腸癌患者預后的影響。方法采用病例對照的方法分析同時期住院的合并有2型糖尿病或無糖尿病的結腸癌患者（后者為對照組）之間的預后差異，應用統計學方法進行生存分析及Cox回歸模型進行單因素和多因素分析。結果2型糖尿病結腸癌組的復發轉移率15.0%，對照組復發轉移率8.0%，兩組無復發轉移生存率比較差異有統計學意義；多因素回歸分析顯示是否伴有糖尿病、淋巴結狀態結腸癌復發轉移的獨立危險因素。分層分析發現，2型糖尿病患者在淋巴結陽性亞組及接受化療組中均顯示了顯著預后價值，但在淋巴結陰性亞組及未接受化療亞組中，差異未達統計學意義。結論2型糖尿病是結腸癌患者復發和轉移的獨立預后危險因素；合并有2型糖尿病的結腸癌患者需要更合理的治療方式。

2型糖尿病；結腸癌；預后

結腸癌是我國高發的惡性腫瘤之一，2型糖尿病(2DM)是我國高發的內分泌疾病，2型糖尿病與一些常見人類惡性腫瘤如結直腸癌、肝癌、胰腺癌等都有一定的關聯，且被認為是腫瘤的危險因素，并與其不良預后有關[1-2]。本研究旨在了解合并有2型糖尿病的五邑地區結腸癌患者的臨床病理特征及糖尿病與結腸癌患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月至2012年8月間，在江門五邑地區各大醫院接受手術治療同時合并2型糖尿病的結腸癌患者為主要研究對象，共120例，其中男70例，女50例；年齡25～87歲，平均（58.5±10.3）歲。同時選擇同期接受手術不伴糖尿病的結腸癌患者100例作為對照，其中男55例，女45例；年齡26～80歲，平均（59.4±9.7）歲。

1.2 糖尿病的診斷

①術前由醫師體檢詢問病史（有至少為二級以上醫院明確診斷為2型糖尿病）、用藥史及血糖監測情況。②入院空腹血糖≥7.0mmol/L（診斷標準參照1999年WHO/IDF提出的診斷標準，即癥狀+空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.11mmol/L）。

1.3 隨訪

手術治療時間為隨訪起始時間，采用電子病歷（住院病歷、門診復查病歷）跟蹤，結合電話方式[隨訪截止日期為2013年2月，中位隨訪時間為42個月（1～90個月）]，有具體完整的臨床及病理資料，包括年齡、身高、體質量[體質量指數(BMI)值=體質量/身高，正常值18.5～22.9kg/m2]、血糖、腫瘤大小分期、淋巴結狀態、病理分級、化療與否等。

1.4 復發轉移的診斷

①局部區域復發：結腸癌的局部復發部位包括腸周脂肪組織、鄰近腸系膜及淋巴結（腸壁外復發）、吻合口（腸壁內復發）（以臨床和組織學認定）[3]；②遠處轉移：常見轉移部位分別是肝、肺、骨、腹壁軟組織，以臨床生化、影像學檢查及病理診斷（對可觸及的轉移灶）認定。

1.5 統計處理

應用SPSS 12.0統計學軟件，組間差異采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank法進行顯著性檢驗，Cox比例風險模型用于單因素和多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2型糖尿病結腸癌組和對照組一般情況比較

對糖尿病組和對照組患者的人口學及臨床病理特征進行比較，結果顯示兩組間各項指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 糖尿病組和對照組臨床病理特征比較

2.2 2型糖尿病組和對照組結腸癌患者的隨訪結果和預后分析

2型糖尿病組中，出現復發轉移18例（18/120，15.0%），其中遠處轉移10例（其中3例同時伴有局部復發），局部復發8例，死亡4例。對照組中8例出現復發轉移（8/100，8.0%），其中遠處轉移6例（其中1例同時伴有局部復發），局部復發2例，死亡1例。糖尿病組和對照組距復發轉移時間的平均值分別為（34.2±5.4）和（35.3± 3.5）個月，兩組差異無統計學意義（t=0.165，P=0.976）；Kaplan-Meier曲線分析發現糖尿病組和對照組間無病生存率差異有統計學意義（Log-rank=15.624，P=0.000，圖1）。

2.3 與預后相關的單因素分析結果

為了進一步分析結腸癌相關臨床病理指標以及合并糖尿病與否與預后的關系，我們使用Cox比例風險模型來進行單因素分析。結果示組織學類型、臨床分期、淋巴結狀態及是否合并糖尿病與無復發轉移生存率相關（P＜0.05），化療為可疑相關因素，見表2。

2.4 與預后相關的多因素分析結果

為排除多因素間的相互干擾，將表2中臨床病理因素放入Cox回歸模型做多因素分析，結果顯示組織學類型、淋巴結陽性以及合并2型糖尿病是結腸癌預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

圖1 糖尿病組與非糖尿病組的無復發生存曲線

表2 單因素生存分析的參數和結果

表3 多因素生存分析的參數和結果

2.5 亞組分析

為比較不同亞組中2型糖尿病患者相對于非糖尿病患者的轉移復發風險機會，我們進行了分層分析。結果表明，在淋巴結陽性亞組患者、接受化療亞組患者中均顯示了伴有2型糖尿病的結腸癌患者預后較對照組差（P＜0.05），而在未化療亞組及淋巴結陰性亞組中，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 淋巴結狀態、化療亞組中糖尿病與預后的關系分析

3 討 論

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，近年來其發病率出現了增高的趨勢。以往的研究表明結腸癌發病與遺傳因素、西方化飲食、缺乏鍛煉和肥胖等多種因素有關。最近的研究表明，結直腸癌的發病與糖尿病密切相關，即糖尿病可以增加結直腸癌的患病危險。Larsson 等[4]對這些研究進行了薈萃分析，結果表明糖尿病患者發生結直腸癌的危險性比非糖尿病患者增加了30%（RR=1.30，95% CI=1.20～1.40）；本研究從回顧性分析的角度，分析了糖尿病與五邑地區結腸癌患者預后的關系。

本研究中，我們發現了從無病生存率上來看，結腸癌合并2型糖尿病是結腸癌患者復發和轉移的獨立危險因素。按照我們預后分析的結果，無論是單因素還是多因素分析，患有糖尿病與否、淋巴結陽性是結腸癌患者無病生存率較差的獨立預后因素，與國內外的報道結果一致[5]。

我們進行了分層分析，以明確不同亞組中，2型糖尿病患者相對于非2型糖尿病患者的轉移復發風險機會。對化療進行分層后，發現糖尿病患者在化療組和未化療組中，呈現截然不同的預后特點，2型糖尿病對結腸癌復發轉移風險的影響似乎僅限于那些接受過術后輔助化療的患者，而在未接受化療者中無差別，這與國外學者的報道是相似的，后者發現未接受化療的結腸癌患者中，糖尿病與非糖尿病患者的結腸癌相關死亡風險相似[6]。一種可能的解釋是未接受全身化療的患者往往是那些相對早期的病例，而這類患者發生復發轉移的時間通常較晚；或者是那些存在嚴重合并疾病且全身一般情況比較差的患者，其結腸癌復發轉移及死亡的風險容易被其他相關原因的死亡風險所抵消。

對于糖尿病影響結腸癌預后的可能解釋是抗腫瘤治療的不足或者抗腫瘤治療（如化療）對疾病和宿主帶來的負面影響。有調查發現糖尿病患者總體上接受化療的比例較少[7]。以本組患者為例，有33.3%的糖尿病患者沒有采用任何輔助化療，高于平時臨床實踐中發生的比例。由于糖尿病患者接受化療容易產生更大的不良反應[8]，因此，對糖尿病患者的化療劑量通常更低，療程更短，中途停用的發生率更為常見。這也可以部分解釋為什么在接受化療的結腸癌患者中糖尿病比非糖尿病患者發生結腸癌相關的死亡風險高的原因。

綜上所述，我們提出2型糖尿病可能是結腸癌的一個潛在預后不良的因素，然而回顧性研究具有一定局限性，另外本研究樣本量相對較小、隨訪時間也較短，我們還需要搜集更多的臨床數據（包括大樣本前瞻性的對照研究）以及分子生物學方面的證據（例如結腸癌標本中胰島素樣生長因子受體的檢測等）[9]，來幫助我們確立2型糖尿病與結腸癌預后的關系。此外，本研究和以往所有相關的研究一樣無法排除由于抗腫瘤治療上的不足或者治療的過度給這些合并糖尿病的結腸癌患者帶來的不利影響。所以，合并2型糖尿病的結腸癌患者的合理治療方式尚需要探討。未來有必要通過前瞻性研究來明確2型糖尿病對結腸癌患者預后的影響，并明確當前標準的化療方案能給合并2型糖尿病的結腸癌患者帶來多大的獲益。

[1] Czyzyk A,Szczepanik Z.Diabetes mellitus and cancer[J].Eur J Intern Med,2000,11(5):245-252.

[2] 王榮欣,胡水清.糖尿病與結直腸癌發病關系探究[J].實用醫學雜志,2007,23(22): 3518-3520.

[3] 蘭平,純磊.提高直腸腫瘤局部復發患者的生存率及生命質量[J].中華消化外科雜志,2011,10(6):423-426.

[4] Larsson SC,Orsini N,Wolk A.Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a meta-analysis[J].J Natl Cancer Inst,2005,97(22): 1679-1687.

[5] 楊玲,李連弟,陳育德,等.中國2000年及2005年惡性腫瘤發病死亡的估計與預測[J].中國衛生統計,2005,22(4):218-221.

[6] Chan I,Cunn N,Gham D.Chemo therapy in colorectal cancer:new options and new challenges[J].Br Med Bull,2002,64:159-180.

[7] 李強,徐彬,李慧鍇,等.影響結直腸癌肝轉移手術切除患者預后的多因素分析[J].中華普通外科雜志,2006,21(8):545-548.

[8] 陳居敏,賈玲,吳迪,等.結腸癌化療過程中血糖異常升高的臨床分析[J].中國實用醫藥,2009,4(8): 121-122.

[9] Krajcik RA,Borofsky ND,Massardo S,et al.Insulin-likegrowth factor Ⅰ(IGF-Ⅰ),IGF-binding proteins,and breastcancer[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2002,11(12): 1566-1573.

R587.1；R735.3+5

B

1671-8194（2013）12-0266-02