負(fù)陰抱陽，沖氣達(dá)和——養(yǎng)陰健脾法治療晚期原發(fā)性肝癌

張 婷 指導(dǎo)：劉魯明

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海，200032;2 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海，200032)

陰陽學(xué)說是中醫(yī)重要的哲學(xué)基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》有“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”之言證明了陰陽相和、百病得治;歷代留芳的醫(yī)家往往喜以陰陽之論闡明疾病發(fā)生的本質(zhì)從而潛方用藥，事半功倍。

臨床可見晚期原發(fā)性肝癌晚期患者多見口干少津、舌紅少苔或裂紋，脈弦細(xì)之陰虛等證，一旦出現(xiàn)此證，提示患者預(yù)后較差。當(dāng)代醫(yī)家多以“養(yǎng)正積自除”，“實脾則肝自愈”等扶正補(bǔ)脾陽的思路治療原發(fā)性肝癌，對于脾陰少有提及。而以陰陽學(xué)說來推繹晚期原發(fā)性肝癌的治則，如能在治法中“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，通過中藥微調(diào)“沖”氣——養(yǎng)陰法固陰實于外凝聚為體，清熱法降浮陽于內(nèi)溫煦為用，養(yǎng)陰健脾并舉，使生命體“負(fù)陰抱陽，沖氣達(dá)和”，如《景岳全書·新方八陣·補(bǔ)略》所述“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。筆者在本文討論劉魯明教授以養(yǎng)陰健脾法為治則治療晚期原發(fā)性肝癌的學(xué)術(shù)思想并附以1例病案詳細(xì)說明以證其言。

1 “負(fù)陰抱陽，沖氣達(dá)和”與中醫(yī)陰陽學(xué)說

1.1 對老子《道德經(jīng)·第四十二章 損之而益》原句的理解 原文:“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和……故物或損之而益，或益之而損。”《易經(jīng)》有云:“太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦……?！倍衔摹暗郎?，一生二”正是來源于此，被稱作“一”而來源于“道”的物質(zhì)即像“太極生兩儀”般分裂，于是產(chǎn)生了“陰”與“陽”兩部分。從陰陽的產(chǎn)生之刻即產(chǎn)生了二者之間一對矛盾的關(guān)系——相生與相克。談及其相生是因為兩者系出同源——也就是太極、道或一;而及其相克是因為兩者是因分隔裂變而來的，具有相排斥的天性?！柏?fù)”作承擔(dān)、背負(fù)解，“抱”作攬入、收納解，“負(fù)陰抱陽”是生命體的基本形態(tài):陰是凝結(jié)的、固定在某處的，而陽是擴(kuò)散的、不定在的，如果把陰陽各自孤立，陰的凝結(jié)只能是沒有生機(jī)的關(guān)閉狀態(tài)，而陽的擴(kuò)散會成為一股與生命無關(guān)的空洞能量;解決這一陰陽離決的方法是使浮越在外的陽收納入凝固穩(wěn)重的陰，從內(nèi)使陰得陽而生，同時陰會成為一種媒介，讓陽的運(yùn)行有實質(zhì)的表現(xiàn)。

可如何讓“自由逍遙”的陽“自損”入陰而得益?“沖氣”應(yīng)運(yùn)而生?！皼_”是古代道家的術(shù)語，作“虛”解，表達(dá)一種虛極靜篤的狀態(tài)，“氣”是溝通陰陽的物質(zhì)橋梁，“沖”“氣”聯(lián)合即闡述:只有處于恬淡虛無的狀態(tài)下的氣才能發(fā)揮它對陰陽所起的微妙的調(diào)適作用?！兑捉?jīng)》中亦有以內(nèi)陽外陰為征象的卦符，如復(fù)卦下震上坤，闡釋恢復(fù)的原則，物極必反，轉(zhuǎn)危為安;如泰卦下乾上坤，闡釋穩(wěn)定安詳?shù)木置?，天地交，萬物通。

1.2 歷代醫(yī)家對陰陽關(guān)系的討論 陰陽學(xué)說不僅賦以哲學(xué)內(nèi)涵，更重要的是它對醫(yī)學(xué)的啟迪。故歷代醫(yī)家對之非常重視。

東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著《傷寒論》，在陰陽理論的啟發(fā)下，提出了三陰三陽的辨證總綱，然六經(jīng)證候縱使復(fù)雜，得辨陰陽傳變、轉(zhuǎn)化，也就抓住了關(guān)鍵。隋唐時期孫思邈提出“不知易，不足以言太醫(yī)”，可見其所思所想皆淵源于《易經(jīng)》，孫氏以陰陽觀念解釋攝生時有其獨(dú)到，《千金要方·養(yǎng)性序》有云“忍怒以全陰，抑喜以全陽”，指出情緒穩(wěn)定為養(yǎng)生之道。同代醫(yī)家王冰精通《易》學(xué)，其《內(nèi)經(jīng)》注文“益火之源，以消陰翳;壯水之主，以制陽光”留為千古名言，對陰陽學(xué)說在中醫(yī)的應(yīng)用作了重要的發(fā)揮。金元時期有四大家劉河間、張從正、李東垣、朱丹溪，四者都曾從陰陽觀念論述疾病的病因病機(jī)，不一一列舉，而其中朱丹溪創(chuàng)“陽有余陰不足”之說的滋陰派在本文中可有取宜，其《格致余論·陽有余陰不足論》云“故人之生也，男子十六歲而精通，女子十四歲而精行，是有形之后，尤有待于乳哺水谷以養(yǎng)，陰氣始成而可與陽氣為配……可見陰氣之難于成”，朱氏提出重視顧護(hù)陰氣，并非重陰輕陽之意，仍然強(qiáng)調(diào)陰陽二者的協(xié)調(diào)。明清時期大醫(yī)家張景岳，諳熟《內(nèi)經(jīng)》，精通《易經(jīng)》，其《類經(jīng)附翼·醫(yī)易義》中提出“天地之道，以陰陽二氣而造化萬物;人生之理，以陰陽二氣而長養(yǎng)百骸。易者，易也，具陰陽動靜之妙;醫(yī)者，意也，合陰陽消長之機(jī)。雖陰陽已備于《內(nèi)經(jīng)》，而變化莫大乎《周易》。故曰天人一理者，一此陰陽也;醫(yī)易同原著，同此變化也”源于此基礎(chǔ)，張氏認(rèn)為人體陰陽必須保持相對平衡，涉及具體治則又在《景岳全書·新方八略》有說“陽世陰而離者，不補(bǔ)陰何以收散亡之陽;水失火而敗者，不補(bǔ)火何以甦垂寂之陰?”這一陰中求陽、陽中求陰的組方原則，對辨證論治有重要意義。吳鞠通著《溫病條辨》，辨證綱領(lǐng)，仍以陰陽立論，在解釋具體臟腑病機(jī)時，認(rèn)為“濕之入中焦，有寒濕，有濕熱。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者，十常八九;傷脾胃之陰者，十居一二。”說明濕入脾胃，水濕最易先傷陽氣，而濕久郁可化熱，熱必傷陰。綜上所述，可以看出陰陽學(xué)說是中醫(yī)理論體系中一個重要的組成部分，包涵疾病內(nèi)部“對立”“相生”“轉(zhuǎn)化”等重要內(nèi)容，對指導(dǎo)辨證論治頗有增益。

2 對晚期原發(fā)性肝癌病因病機(jī)的認(rèn)識

2.1 肝癌從“脾”論治——脾虛為其本 對于肝癌的病證及病因病機(jī)的闡述自古即有。從中醫(yī)古籍中，可以發(fā)現(xiàn)一些類似肝癌證候的描述。如一種叫“息賁”的病，它的證候是:“任右脅下，覆大如杯”;還有一種叫“肥氣”的病，也是“在脅下，若覆杯”。很可能都是描寫肝區(qū)有腫塊。筆者認(rèn)為肝癌當(dāng)屬本虛標(biāo)實之證，正如《醫(yī)宗必讀》所載“積之成也，正氣不足而邪氣踞之”。本病與中醫(yī)學(xué)的肝積、積聚、鼓脹、黃疽、癖黃等證皆有類似之處，病因多為肝氣郁結(jié)、飲食內(nèi)傷、體勞過度、外感濕熱邪毒，而臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在條件?！毒霸廊珪つ[脹》曰:“凡七情、勞倦、飲食、房闈，一有過傷，皆能戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉(zhuǎn)輸失職，正氣不行，清濁相混，乃成此證?！倍伟┌l(fā)病病機(jī)中最應(yīng)重視的，當(dāng)屬“脾虛”?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，這是醫(yī)圣張仲景治肝顧脾的明訓(xùn)。肝主疏泄，貯藏血液;脾主運(yùn)化，化氣生血，統(tǒng)攝血液，肝脾二臟對氣血的生化輸布互為調(diào)節(jié)、相輔相成，體現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)的臟腑相關(guān)的整體觀念。肝癌的常見癥狀并不單單只是中醫(yī)“肝”的癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、乏力、消瘦等癥狀都屬于中醫(yī)的“脾胃”范疇，皆可從脾論治。李東垣說:“脾病，當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛，動氣筑筑然，堅牢如有積而硬，若似痛也，甚則亦大痛，有是則脾虛病也”。指出疼痛、腹塊確可因脾病而致;“胃病，則氣短，精神少而生大熱”，以及“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。說明肝癌發(fā)熱亦可因“脾胃”病而致。故脾虛是其本，濕熱、瘀血、水液滯留是其標(biāo)?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，健脾理氣中藥具有提高機(jī)體免疫功能、誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力等作用;不但能促進(jìn)機(jī)體免疫功能、提高淋巴細(xì)胞增殖和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的活力，從而增強(qiáng)機(jī)體對外界惡性刺激的抵抗力，而且對肝癌細(xì)胞SWC－7721 端粒酶的活性有抑制和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，能誘導(dǎo)HAC 肝癌細(xì)胞凋亡并加強(qiáng)腫瘤細(xì)胞bax 基因蛋白表達(dá)。常用的健脾中藥中，如黃芪的提取物黃芪多糖有誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用;薏苡仁提取物對肝癌患者的癌細(xì)胞有較好的細(xì)胞毒作用，與順鉑或絲裂霉素合用更能顯著提高對小鼠腫瘤S180 細(xì)胞及肝癌H22 細(xì)胞的抑瘤率;茯苓的提取物茯苓多糖可以通過增強(qiáng)TNF 活性以及NK 細(xì)胞活性來抗腫瘤;半枝蓮多糖對S180 肉瘤細(xì)胞及腹水型肝癌細(xì)胞的生長亦有明顯的抑制作用。這些基礎(chǔ)研究亦為應(yīng)用“從脾論治”治療原發(fā)性肝癌的依據(jù)。肝癌從“脾”論治是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于爾辛教授的基本觀點(diǎn)。劉魯明教授師從于爾辛老師學(xué)習(xí)肝癌治療體會頗深，提出了肝癌脾虛與陰虛的病機(jī)規(guī)律假說［1］。認(rèn)為根據(jù)肝癌的證候特點(diǎn)，本病初期以脾虛證的表現(xiàn)為主。中期出現(xiàn)氣滯、血瘀、濕熱、熱毒互結(jié)的表現(xiàn)。晚期則以氣血虧虛、津液枯槁、臟氣衰竭為主?？偟闹蝿t按病情不同階段，采用或攻、或補(bǔ)、或攻補(bǔ)兼施的方法。如果疾病向陰虛方向發(fā)展，提示疾病惡化;反之，向脾虛發(fā)展表示疾病好轉(zhuǎn);(見圖1)。

圖1 肝癌的病因病機(jī)

2.2 晚期原發(fā)性肝癌病機(jī)——陰虛的本質(zhì) 原發(fā)性肝癌初發(fā)之始，當(dāng)代醫(yī)家多以健脾理氣為治療原則，認(rèn)為從中醫(yī)的觀點(diǎn)來分析，如長期過度勞倦耗傷氣血，肝血暗耗，肝失調(diào)達(dá)，日久可至機(jī)體防御機(jī)能減弱，對出現(xiàn)漸變的異己細(xì)胞失去其監(jiān)視、排斥、殲滅的功能，最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。故健脾理氣成為當(dāng)今治療肝癌的主流思想，而肝癌患者多數(shù)在確診后已至中晚期，Bruix J 報道［2］僅30%左右的患者適合作根治性治療，楊秉輝［3］報道我國肝癌患者確診時70%已屬中晚期，手術(shù)切除比例僅占46.3%，亦可得出結(jié)論，原發(fā)性肝癌的治療原則不能從一而終，而要實時調(diào)整。原發(fā)性肝癌中醫(yī)癥候的研究證明了本文的觀點(diǎn)，萬茜［4］等通過回歸性分析及中醫(yī)單一證型分析的方法進(jìn)行臨床研究，表明晚期肝癌患者以脾腎受損，而見氣虛、陰虛之候。林麗珠［5］通過對56例原發(fā)性肝癌患者分型的觀察，分出:肝腎脾虛、肝熱血瘀、肝腎陰虛三型，并用逐步回歸法分析各型與機(jī)體細(xì)胞免疫功能的關(guān)系，結(jié)果顯示肝腎陰虛型免疫功能及預(yù)后最差。蘇小康［6］等收集106例肝癌切除后患者，分為4型，其中包括肝腎陰虛型，采用免疫組化檢測癌灶、癌旁、遠(yuǎn)癌正常組織在不同辨證分型肝癌中基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP2)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TMP2)及MMP2/TMP2值的差異，分析基質(zhì)降解與肝癌辨證分型、轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病例參數(shù)之間關(guān)系，表明肝腎陰虛患者基本上都是中晚期，肝臟儲備功能較差，ICGR15 大多查過20%，多為Child分級C期患者。黃金昶［7］在治療原發(fā)性肝癌中認(rèn)為:肝病日久，肝陰耗竭，疏泄失職，臨床當(dāng)養(yǎng)陰血，補(bǔ)脾氣并用。又有相關(guān)的中藥實驗室實驗證明養(yǎng)陰藥北沙參、麥門冬與益氣、溫陽、補(bǔ)腎藥配伍后的藥物血清具有誘導(dǎo)SMMC－7721人肝癌細(xì)胞分化的作用，養(yǎng)陰藥單用可抑制腫瘤細(xì)胞增殖［8－10］。蔣時紅等以一貫煎進(jìn)行加減以養(yǎng)陰柔肝，證實可抑制H22 肝癌移植瘤生長，其機(jī)制與通過調(diào)控凋亡相關(guān)蛋白Bcl－2、Bax的表達(dá)、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡有關(guān)［11］。

2.3 養(yǎng)陰健脾法——治療晚期原發(fā)性肝癌當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾之陰陽 繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》曰:“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也?！鄙衔囊嘣?，《溫病條辨》論及臟腑病機(jī)時認(rèn)為“濕之入中焦，有寒濕，有濕熱。其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者，十常八九;傷脾胃之陰者，十居一二。”說明濕入脾胃，水濕最易先傷陽氣，而濕久郁可化熱，熱必傷陰。《內(nèi)經(jīng)》又云:“脾為陰中之至陰，蓋五臟具屬陰，以其能統(tǒng)五臟，而為陰之守也。其氣上輸心肺，下達(dá)肝腎，外灌溉四旁，充溢肌肉，所謂居中央，暢四方者是也?！标愋迗@據(jù)此解釋到:“脾為太陰，乃三陰之長，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主，脾陰足，自能灌溉諸臟腑。”從晚期原發(fā)性肝癌患者的癥狀上看，脾陽虛則失其溫煦運(yùn)化功能，證見形寒肢冷，消瘦乏力，少氣懶言，浮腫或腹水，舌苔薄舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱;脾陰虛則營陰不足，濡養(yǎng)無權(quán)，失其融化升清功能，證見口干，唇燥或裂，面色少華，皮膚干燥，肌肉消瘦，食后腹脹，手足心熱，大便或干或溏，舌淡紅少津苔薄，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀;故脾陽虛治宜甘溫益氣，健脾燥濕;脾陰虛治宜甘淡升潤，滋脾養(yǎng)陰。脾陰脾陽互根互生，共主運(yùn)化，綜合陰陽學(xué)說及劉魯明教授幾十年來從事治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗來看，在晚期的肝癌患者中，調(diào)和脾之陰陽，養(yǎng)陰健脾之法的掌握舉足輕重。下文將舉1 實例，以明其理。

某，男，85歲，離休干部，因體檢于2007年9月初診為原發(fā)性肝癌，上腹部MRI示:肝右葉腫塊，考慮肝硬化結(jié)節(jié)伴癌變。無乙肝病史，飲酒史50余年，肝功能尚正常，AFP 等腫瘤指標(biāo)一度高達(dá)20μ/mL 以上。因患者年事已高，家屬及初診醫(yī)師決意不行進(jìn)一步檢查或手術(shù)治療，于當(dāng)月25日至10月13日于某醫(yī)院行病灶處γ 刀治療(TD3 600cGy/10Fx)，治療后未評價(未行復(fù)查對比)。因術(shù)后腹脹腹痛較前無好轉(zhuǎn)，并有大量腹水，于γ 刀治療同期至腫瘤醫(yī)院劉教授處就診，就診時舌質(zhì)紅，苔薄黃有裂紋，脈細(xì)弦，以養(yǎng)陰健脾為治則予每日口服中醫(yī)湯藥，并行欖香烯注射液靜脈給藥抗腫瘤治療隔日1次，0.2g(40mL)/次，14d 為1個療程，每個月1次，3次為1個療程，休息2～3個月后重復(fù)至今，每3～4個月行復(fù)查隨訪。

至2011年12月之前，評價SD，AFP 讀數(shù)平穩(wěn)，位于正常值，一度病灶內(nèi)可見壞死，2011年12月9日腹部MRI示肝右葉腫塊和結(jié)節(jié)較前略增大，內(nèi)部信號較前略混雜，肝左葉新發(fā)病灶形成可能，AFP 自2011年3月起從7.53μ/mL 升至目前13.38μ/mL。目前雖病情略有進(jìn)展，但綜合兩周1次門診隨訪所見及患者家屬反映，患者一般情況良好，神清精神可，納寐及二便通調(diào)，生活尚能自理，無影響生存質(zhì)量之癥狀。

養(yǎng)陰健脾法方藥組成及用法(以一貫煎和青蒿鱉甲湯為基本方選藥):南沙參、北沙參各30g，麥冬10g，枸杞子10g，川楝子10g，八月札15g，青蒿30g，鱉甲15g，半枝蓮30g，夏枯草15g，白術(shù)12g，茯苓12g，石燕30g，漏蘆15g，貓人參30g，白花蛇舌草15g 為主方并隨證加減。水煎服，每日1 劑，早晚各溫服200mL。欖香烯注射液用量及用法:20mL;0.1g 規(guī)格欖香烯注射液隔日1次，0.2g/次，14d 為1個療程，每月1次進(jìn)行，3次為1個療程，休息2～3個月后重復(fù)。將欖香烯注射液稀釋于500mL 生理鹽水中快速滴入(5～10mL/min)。

3 討論

本病例按中醫(yī)辨證為脅痛，肝腎陰虛型，西醫(yī)診為原發(fā)性肝癌晚期，并伴大量腹水?；颊吣晔乱迅?，本虛在內(nèi)，或外受寒邪，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾虛則水濕不運(yùn)，濕痰內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，濕濁不化，血運(yùn)無力，可至血瘀痰濁阻絡(luò)，日久或血絡(luò)淤結(jié)而不通則痛，或血瘀痰凝相互膠結(jié)，耗傷陰液，積而成塊，形成肝癌。中醫(yī)治療應(yīng)以養(yǎng)陰健脾為主，同時配合清熱解毒、疏肝理氣，收到較好的治療效果。

養(yǎng)陰健脾法擬方以沙參麥冬湯和四君子湯為主藥，加強(qiáng)肝脾兩臟的運(yùn)化能力;陰虛則津傷，用南沙參、北沙參、麥冬等滋陰生津;脾虛則氣滯，用八月札、枳殼、川楝子助脾運(yùn)氣;再結(jié)合青蒿、鱉甲、夏枯草、白花蛇舌草等清熱解毒、軟堅散結(jié)，全方各藥共用，補(bǔ)中有清，理中有利，同奏滋陰清熱，健脾理氣之功。中醫(yī)湯藥服用同時配合靜滴欖香烯注射液，它是從姜科植物溫郁金中提取的抗癌有效成分，臨床用于治療惡性腫瘤已有10余年的歷史，經(jīng)實驗研究及臨床實驗表明有一定的抗腫瘤作用。它是以β－欖香烯為主的萜烯類化合物，具有較強(qiáng)的殺滅腫瘤細(xì)胞核抑制生長的作用，它可以直接作用于細(xì)胞周期S 與G2，M 期的調(diào)控點(diǎn)，阻滯S 期細(xì)胞進(jìn)入G2，M 期，降低腫瘤細(xì)胞的分裂能力，抑制其增殖。

劉魯明教授總結(jié)其40余年從醫(yī)從師經(jīng)驗，在肝、膽、胰腫瘤治療上取得可觀的成就，在治療中得出養(yǎng)陰健脾法可延長不能手術(shù)、不能耐受放化療的晚期原發(fā)性肝癌患者的無進(jìn)展生存期及總生存期，使患者能和平“與瘤共存”而不用面對手術(shù)、放化療的“狂轟濫炸”從而與瘤“兩敗俱傷”，而本文中的探討及典型病例良好的治療結(jié)果正印證了劉教授獨(dú)到的治療腫瘤的思想。中藥的靈活使用可使此類患者生存質(zhì)量提高，生命時間延長。

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