湯益明益氣通絡育陰潛陽治高血壓病134例經驗探討

楊 寧 吳躍進 胡建平

(江西省中醫藥研究院，南昌，330046)

湯益明主任醫師擅長診治高血壓病及其相關的并發癥。他采用益氣通絡、育陰潛陽法治之，不但可以加強降壓藥的作用，有效控制和穩定血壓，而且能夠逆轉心臟和大血管的病理性重塑，改善及糾正心臟的舒縮功能不全。現將其近年治療的134例高血壓病案總結并探討如下。

1 臨床資料

本組134例患者，其中男89例，女45例;年齡43～78歲，平均(56.3±13.6)歲。高血壓分級:I 級42例，Ⅱ級56例，Ⅲ級36例;病程1～28年，平均(16.4士8.9)年;中醫辨證分型:氣虛血瘀證89例，陰虛陽亢證45例，兼風痰阻絡證23例，兼邪實內閉證16例，兼正虛外脫證12例;西醫辨病:收縮期高血壓患者50例，高血壓左室肥厚(并左室舒張功能不全)患者58例，高血壓腦血管病26例(腦出血4例，腦血栓14例，蛛網膜下腔出血2例，腔隙性腦梗死6例)。

2 治療方法

2.1 氣虛血瘀、陰虛陽亢 證見頭暈頭痛，胸悶氣短，心慌心悸，心煩失眠，腰膝酸軟，口干不欲多飲，神疲乏力，面色萎黃，食欲不振，舌淡紫、苔薄膩，脈弦細而澀。治宜益氣強心、活血通絡、滋腎平肝、育陰潛陽。用調壓益心膠囊(漢防己30g、鉤藤20g、生地黃30g、山茱萸15g、黃芪30g、黨參20g、丹參30g、川芎20g)，口服，5 粒/次，3次/d。或用調壓益心方(同上)每日1 劑煎服。對兼有肝陽上亢，絡脈瘀阻，而且半身不遂，患側僵硬拘攣，頭暈頭痛，脈弦勁者，可配合鎮肝熄風湯或天麻鉤藤飲，以平肝潛陽，熄風通絡;對兼有風痰上阻，絡脈失和，而見口眼歪斜，舌蹇語澀，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑者，可合用解語丹或牽正散，以祛風化痰，宣竅通絡;對兼有肝腎陰虧，虛風內動，而見一過性眩暈或昏不識人，語言不利，半身不遂或麻木不仁，腰膝酸軟者，可伍以杞菊地黃丸或地黃飲子，以補益肝腎，滋陰熄風。

2.2 氣虛失運、瘀血阻絡 證見突發性口眼歪斜，語言不利，手足無力甚則半身不遂，舌淡紫或邊有瘀斑，舌下絡脈迂曲，脈弦或弦緩。顱部CT:缺血性腦梗死。治宜益氣活血、搜瘀通絡。方選補陽還五湯加減:黃芪30g，赤芍12g，川芎12g，當歸15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，水蛭10g。若病程較長，瘀久入經者，可加全蝎3～5g、蜈蚣3～5g、雞血藤15g 或合用通心絡膠囊。對久患者絡者，可重用蟲類藥物，如蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、僵蠶等，以加強化瘀通絡之功。

2.3 氣虛失固、絡脈損傷 證見頭昏頭痛，突然昏倒，目合口開，面色蒼白，瞳神散大，肢體癱軟，氣短息促，二便失禁，舌蹇卷縮，脈散亂或微細欲絕。頭顱CT:出血性腦梗死。應在控制血壓，降低顱內壓，消除腦水腫等治療的基礎上，治宜益氣回陽、救陰固脫、通絡開竅。方選參附湯合地黃飲子加減:人參10g，制附子12g，生地黃20g，巴戟天12g，山茱萸12g，肉蓯蓉10g，肉桂8～10g，生牡蠣20g，石菖蒲10g，麥冬12g，五味子8g。神昏者可靜脈滴注醒腦凈或清開靈注射液;兼氣陰兩虛者，可靜脈滴注參麥注射液。對兼見邪實內閉，腑氣不通者，可合用清開靈或“三寶”，或選用“承氣輩”以清熱(化痰)開竅、通腑祛邪;對兼見正虛外脫者，可合用參麥或參附注射液，以益氣救陰、回陽固脫。

3 治療結果

參照《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導原則》，根據臨床癥狀及觀察指標等治療前后積分，采用尼莫地平評分法:(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分×100%。癥狀消失，觀察指標恢復正常者，為痊愈:≥70%～90%者，為顯效;≥30%～70%者，為有效;＜30%者，為無效。其中痊愈7例、顯效64例、有效53例、無效12例。

3.1 對血壓的影響［1］觀察3個月，治療組顯效68例，有效56例，無效12例，總有效率為92.53%;對照組顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率為93.33%。2組總有效率比較無統計學意義(P＞0.05)，但顯效率(治療組為50.74%，對照組為43.33%)比較有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 對血脂的影響［1］治療組治療前后血脂異常的各項指標均有明顯的改善(P＜0.05 或P＜0.01);而對照組治療前后各項指標均無明顯改變，2組治療后比較，差異有統計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)。表明調壓益心膠囊對血脂異常有肯定的調控作用。

3.3 對左室舒張功能的影響［2］2組心房收縮期速度峰值(AV)治療前后無明顯差異，舒張早期速度峰值(EV)有統計學意義(P＜0.05)，與對照組治療后比較亦有統計學意義(P＜0.05)。表明經調壓益心膠囊治療后左心室舒張功能有顯著改善，尤其是反映心肌舒緩性的參數改善明顯。從逐個病例分析，心舒張功能改善與LVH(左室肥厚)緩解有一定相關性，臨床及超聲心動圖檢測心功能無明顯改善的病例，LVH 有關參數改變亦不明顯。本組LVEF(左室射血分數)大多在正常范圍(≥50%)，表明高血壓LVH 時早期功能不全為心舒張功能不全(LVDD)。

3.4 對左室肥厚的影響［2］2組超聲心電圖LVH 有關指標，除LVEDD(左心室收縮功能)外，其余各項治療前后比較均有統計學意義(P＜0.05)，且2組治療后比較，亦有統計學意義(P＜0.05)。提示經中西藥干預治療后，肥厚心肌的消退明顯快于擴大心腔的回縮;而對LVM 和LVMI(左室肥厚指數)的改善，治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。

3.5 對神經功能的影響［3］臨床治療前后神經功能缺損積分由(24.74±6.62)下降為(10.36±4.38)，治療前后神經功能缺損積分比較有統計學意義(P＜0.01)。其中基本治愈7例，占26.92%;顯效6例，占23.1%;有效9例，占34.62%;無效4例，占15.38%，總有效率為84.61%。

4 經驗探討

4.1 老年純收縮期高血壓(ISH)是因大動脈血管壁結構發生硬化性改變，使大動脈僵硬性增加，擴展性減退，心搏出量增加，引起收縮壓升高所致。與舒張壓升高相比，ISH 更易導致心、腦、腎等靶器官損傷。湯老指出，老年高血壓患者因其年老體衰，精虧血耗，肝腎不足，髓海空虛，常表現為腰膝酸軟、夜尿頻數、頭暈頭痛、目眩耳鳴等肝腎陰虧、虛陽上亢之癥。若肝陽化風上擾巔頂，致氣逆血亂或痰瘀蒙竅阻絡，則可見神志昏迷、半身不遂等中風病證。若陽化風動，夾瘀夾痰橫竄經隧，損傷脈絡，勢必影響氣血運行和心主血脈的功能。《清代名醫醫案·凌曉五醫案》云:“肝為心母，操用神機，肝木與心火相煽，肝陽浮越不僭，徹夜不寐，心悸怔忡。”《東垣十書·溯洄集·中風辨》云:“中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾。”說明肝腎陰虧、虛陽上亢的老年患者多合并有正氣虧損的病理;且肝腎不足，陰虛陽亢可影響心臟的功能。研究資料表明，高血壓可導致冠脈和大血管壁內皮細胞的功能損傷，影響其對血管活性因子的分泌和對血管管徑的調節，使動脈處于易于收縮狀態。同時使血液中的膽固醇等脂質很容易沉積于管壁，從而誘發動脈粥樣硬化(AS)。

4.2 高血壓左室肥厚(LVH)是心臟在高血壓的長期壓力負荷狀態下，左心室發生代償性變化，心肌細胞逐漸肥大和心肌間質細胞大量增生并纖維化，使左心室肥厚。許多研究資料顯示，LVH 是導致心臟猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外增多的獨立致危因素。湯老認為，高血壓肝腎陰虛、肝陽上亢的病機是導致LVH的病理基礎，而肥厚心臟發生心肌細胞及血管的重構和心肌間質細胞纖維化的病理改變則屬中醫氣虛血瘀的范疇。《素問·陰陽應象大論》云:“血實宜決之，氣虛宜掣引之。”‘臨證指南醫案》云:“下虛者必從肝治，補腎柔肝，育陰潛陽之治是也。”提示LVH 亦可采用益氣活血、平肝潛陽法治之。現代研究證實，鈣離子能促進心肌細胞核內FOS 原癌基因表達而致心肌細胞增生肥大。在高血壓時，由于肥大心肌線粒體鈣泵功能下降，不能攝取因質膜和肌漿網鈣泵功能降低而引起胞內過多的鈣，可造成細胞內鈣離子濃度升高。藥理實驗表明，活血化瘀的三七總皂苷能顯著提高心肌細胞肌漿網鈣泵活性;平肝潛陽的漢(粉)防己堿等具有鈣通道阻滯效應，均可糾正心肌細胞內鈣離子超負荷。湯老的臨床研究顯示，補氣強心湯中川芎、黃芪等益氣活血中藥亦具有類似的鈣拮抗作用。

4.3 原發性高血壓由于長期左室后負荷增加，可使心臟發生代償性變化(心肌細胞肥大、間質細胞增生及纖維化)，而致左室肥厚。這種形態結構的改變必然導致心臟功能的變化。由于心肌肥厚和纖維化，使左室僵硬性增加及舒緩性下降，左室舒張末期壓力增高，引起肺靜脈壓升高，致肺臟瘀血，故可見胸悶氣短，勞累加劇，動則喘促，甚則不能平臥;若心肌肥厚，而冠脈供血相對不足，心失所養，則可見心慌心悸，胸膺疼痛，神疲乏力;若心氣不足，運血無力，血行瘀滯，則可見舌淡紫、邊有瘀斑，脈細澀等心氣虧虛、瘀血阻絡之癥。故《素問·經脈別論》云:“喘出于肺，淫氣傷心。”《素問·脈要精微論》亦云:“夫脈者，血之府也，細則氣少，澀則心痛。”說明高血壓LVDD 既有肝腎陰虛、肝陽上亢的原因，更有心氣不足、瘀血阻絡的病理，故可采用益氣活血、滋陰潛陽法治之。湯老指出，臨床應用益氣活血、平肝潛陽的方藥治療高血壓LVH 并LVDD，LVDD的改善往往先于LVH的逆轉。說明在高血壓病理衍變過程中，心臟形態結構的改變導致了心臟功能的變化，但在治療過程中心臟功能的改善則早于形態結構的轉變。提示益氣活血、育陰潛陽方藥防治高血壓LVH 并LVDD的作用機制除了上述逆轉和緩解LVH的機理外，還可通過擴張冠脈，增加心肌供血，達到改善LVDD的目的。我們的實驗研究表明，益氣活血的補氣強心湯能擴張心臟血管，降低冠脈阻力，明顯增加冠脈血管流量，和預防再灌注損傷;能改善心肌能量代謝，減輕心肌細胞內鈣離子超負荷，拮抗冠脈痙攣，而起到保護心臟，抗缺血性損傷的作用。方中黃芪(尤其是黃芪甲苷單體)及黨參提取液可增加心排血量及家兔離體左室乳頭肌張力，對心肌細胞內磷酸二酯酶活性有明顯抑制作用，而具有強心功效。川芎(川芎嗪)、丹參(丹參酮)等還具有鈣拮抗效應，既能擴張冠脈，又有正性(主動性)心肌舒緩功能，故可改善和防治LVDD。

4.4 湯老認為［4］，中風多因患者素體氣虛血瘀，臟腑陰陽失調，加之七情內傷，或飲食不節、或外邪侵襲等誘因，以致氣血逆亂，上沖于腦，而絡破血溢，或挾痰挾瘀，橫竄經隧，蒙竅阻絡所致。《東垣十書·溯洄集·中風辨》云:“中風者，非外來風邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾。”針對中風病氣虛血瘀的基本病理，湯老根據《素問·陰陽應象大論》“血實宜決之，氣虛宜掣引之”的宗旨，提出以益氣活血、化瘀通竅為治療中風病的基本大法。并推崇王清任的補陽還五湯。方中運用大劑黃芪不僅可以補益宗氣，化生營氣，推動氣血運行，而且還能健脾攝血，配伍川芎、赤芍，當歸活血通絡，桃仁、紅花祛瘀生新，地龍加上水蛭，全蝎以增強破瘀通絡之功，再佐以麝香、冰片等開竅醒神，諸藥合用，共奏益氣活血，化瘀通竅之功效。

4.5 益氣活血，化瘀通竅法還具有減輕或預防因使用高滲脫水劑而產生的不良反應。腦出血患者使用強力脫水劑，雖可使顱內血腫縮小，但亦可導致血液濃縮，促使血腫形成瘀塊，而影響其吸收。《醫碥》云:“凡血妄行瘀蓄，必用桃仁、大黃行血破瘀之劑。蓋瘀敗之血勢無復返于經之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑，虛弱者加入補藥可也。”湯老指出，出血性中風應用益氣活血、祛瘀生新之劑，非但不會加重顱內出血，犯虛虛實實之戒，相反補氣攝血、活血化瘀，既可促進離經之血消散吸收，使瘀滯之血循經暢行而不外溢，又能減輕或預防脫水劑消腫留瘀之弊。臨床經驗表明，人參針、川芎嗪注射與高滲白蛋白等容靜脈滴注，不但具有改善血液流變性(高濃、黏、凝、聚狀態)和高滲脫水的聯合效應。且無甘露醇導致糖尿病難以控制，或停用甘露醇后的反跳現象。對蛛網膜下腔出血患者，由于其常并發或繼發腦血管痙攣和腦水腫，故更應及時運用益氣活血、化瘀通絡方藥。

4.6 湯老強調［3］，在益氣活血的基礎上早期化瘀溶栓，復通血脈是救治腦梗死的關鍵。因為腦血栓一旦形成，閉塞動脈供血區中心的腦組織60min 后即形成梗塞，而梗塞周圍的缺血腦組織，即所謂缺血半暗帶可能通過側枝循環維持低水平的血液供應和存活狀態，如果這種不穩定的血液供應在6～12h(治療時間窗內)若能得到改善，則梗塞邊緣區域的缺血半暗帶有可能被救治，反之則出現不可逆的腦損害。因此，盡早使用益氣活血、化瘀通絡之品，既可改善血液的高凝狀態和血管的重構，又能促進側支循環的建立，有利于缺血半暗帶血供的恢復和損傷的逆轉。同時還應配伍逐瘀消栓之品，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蚓激酶制劑等，以化瘀溶栓，復通血脈。亦可配合點滴復方丹參、川芎嗪或黃芪注射液等，以防止血小板聚集，保持腦血管的通暢，達到預防或減少腦卒中復發之目的。

4.7 對合并有高血壓的腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死患者，其大腦深部的穿支動脈發生粥樣硬化，致血管內膜損傷，血管發生重構或栓塞，若影響椎基動脈系統，可表現為頭暈目眩，或一過性昏厥，惡心嘔吐，肢端麻木或震顫等陰虛陽亢動風之兆;若影響頸內動脈系統，則可見半身不遂、口眼歪斜、舌蹇語澀等風痰阻絡的癥狀。《靈樞·熱病》云:“偏枯，……益其不足，損其有余，乃可復也。”故湯老指出，其治療應在益氣活血，化瘀通竅的基礎上，兼以滋腎潛陽、柔肝息風。可選用天麻鉤藤飲或合杞菊地黃丸加減。實驗研究證實，滋腎潛陽，柔肝息風的生地黃、熟地黃、枸杞子、山茱萸等能夠清除體內氧自由基，而具有增強腦神經細胞抗急性缺血性損傷及復通后再灌注損傷的能力。而平肝降壓、潛陽熄風的漢防己、鉤藤、蘿芙木、菊花、柴胡等有鈣離子拮抗效應，具減輕、預防鈣離子和谷氨酸對腦神經細胞的毒性作用。與益氣活血、化瘀通竅的藥物聯合應用，可以取長補短，提高防治腦梗死的療效。

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［3］楊寧.湯益明益氣活血化淤通竅治腦血管病拾萃［J］.中國中醫急癥，2000，(增刊):59－60.

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