從“濕熱瘀毒證”論治膝關節骨性關節炎急性發作期的臨床研究

范利鋒 翁庚民

(湖北醫藥學院附屬十堰市太和醫院中西醫結合科，十堰，442000)

膝關節骨性關節炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的慢性退行性骨關節病，其基本病理改變是以膝關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生為主。隨著我國人口的老齡化，KOA的發病率愈來愈高。目前KOA 尚缺乏特異性的治療藥物，臨床治療的主要目的是緩解疼痛、保護關節功能、阻止和延緩疾病的進展、改善患者生活質量，盡可能地避免治療時所帶來的毒副作用。

KOA 屬中醫學“痹證、骨痹”范疇，急性發作期KOA 可表現為膝關節腫脹、疼痛，關節局部皮溫升高以及不同程度的功能障礙，關節活動時有彈響或骨磨擦音，舌質紅或暗紅，舌邊有瘀點或瘀斑，舌苔薄黃或黃厚膩，脈象滑數，當屬濕熱瘀毒痹阻型，治療當以清熱祛濕、化瘀解毒為主。四妙勇安湯原載于《驗方新編》，為清熱解毒、涼血活血的代表方劑，臨床上主要用于治療中醫脫疽之證。筆者從“濕熱瘀毒”痹阻經絡的角度運用加味四妙勇安湯治療45例急性活動期KOA 取得了滿意的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例患者全部來自2010年12月至2011年12月在十堰市太和醫院中西醫結合科住院的患者，根據就診的先后順序采用隨機數字表法分為2組，治療組45例，年齡46～78歲，平均62歲，其中男性28例，女性17例，病程最長20年，最短2年。對照組45例，年齡45～77歲，平均61歲，其中男性26例，女性19例，病程最長21年，最短1年。治療前2組患者在年齡、性別、病程等方面無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 參照中華醫學會風濕病學分會膝關節骨性關節炎診療指南(2012 版)［1］。

1.2.2 中醫診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］骨關節炎中醫證候診斷標準擬定，主要中醫證候包括:膝關節腫脹、疼痛，關節活動不利，關節局部有壓痛，觸之有發熱感，伴有口干、口苦、口黏，舌質紅或暗紅，舌邊有瘀點或瘀斑，舌苔薄黃或黃厚膩，脈象滑數。

1.3 排除標準 1)合并心腦血管、消化系統、造血系統嚴重的原發或繼發疾病以及肝腎功能損害者;2)合并其他風濕免疫病者;3)膝關節骨關節結核、腫瘤;4)過敏體質;5)妊娠及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業有限公司生產)15 mg/次，1次/d，飯后服用，連續治療4周后進行療效評價。

2.2 治療組 加味四妙勇安湯(金銀花30 g、玄參20 g、當歸20 g、黃柏10 g、蒼術10 g、薏苡仁30 g、白芍20 g、木瓜15 g、紅花10 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、川牛膝15 g、生甘草10 g)水煎服用，每日1 劑，分2次飯后服用(煎劑由十堰市太和醫院藥劑科提供)，連續服用4周后進行療效評價。

3 療效觀察指標

3.1 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關節炎療效判定標準擬定，臨床控制:關節腫脹、疼痛等癥狀消失，關節活動正常;顯效:關節腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關節活動不受限;有效:關節腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限;無效:關節腫脹、疼痛等癥狀及關節活動無明顯改善。

3.2 膝關節功能評價 采用西安大略和麥克馬斯特大學膝關節骨性關節炎指數(Western Ontario and Mac-Master University Osteoarthritis WOMAC)進行評分［3］:該指數是評估關節疼痛、關節僵硬和軀體功能障礙的一個多維度的疾病特異性自我評估問卷調查量表，該量表包括疼痛項目、僵硬項目、17個涉及日常活動完成困難程度的功能項目以及總評分。評分標準為:無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極度為4分，評分越高膝關節功能越差，對日常生活的影響程度也越大。

4 統計學處理

研究數據應用SPSS 12.0 軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

5 結果

5.1 2組療效比較 治療組有10例臨床控制，20例顯效，10例有效，5例無效，總有效率為88.89%，對照組有8例臨床控制，19例顯效，12例有效，6例無效，總有效率為86.67%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較

5.2 治療前后2組WOMAC 評分比較 2組患者治療后與治療前比較，疼痛評分、關節僵硬評分、日常活動評分及綜合評分均有明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較，疼痛評分、關節僵硬評分、日常活動評分及綜合評分的下降程度更優于對照組，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2組治療前后WOMAC 評分比較()

表2 2組治療前后WOMAC 評分比較()

注:表示與本組治療前比較，* P＜0.01;表示治療后治療組與對照組比較，△P＜0.05。

5.3 2組不良反應比較 治療組在治療期間出現不良反應者有3例，不良反應發生率為6.67%，主要表現為輕度腹瀉及惡心;對照組在治療期間出現不良反應者有9例，不良反應發生率為20.00%，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、厭食、皮疹、瘙癢等。2組比較，治療組不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明治療組在服藥期間，藥物對胃腸道的刺激比較輕，且全身反應比較少。

6 討論

關于KOA的藥物治療，中華醫學會風濕病學分會最新診療指南［1］推薦首選控制癥狀的非甾體類抗炎止痛藥物(如美洛昔康分散片、西樂葆膠囊等)，同時也強調了改善病情藥物(如氨基葡萄糖膠囊、雙醋瑞因膠囊等)的使用，但此類藥物的胃腸道副作用較大，多數患者由于在治療過程中出現腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐等副作用而難以堅持長程用藥。因此，尋找一種療效確切、毒副作用較小、治療無痛苦、價格低廉的治療方法一直是國內外風濕病學界研究的熱點。

KOA 屬中醫學“痹證”范疇，以肝腎虧虛、筋骨失養為本，濕熱瘀毒痹阻經絡為標。《張氏醫通》曰:“膝者筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者……肢體腫痛，痛屬火，腫屬濕……是以治痹之法，最宜峻補真陰，使氣血流行，則病邪隨去。”故本病在治療上宜補益肝腎以治其本，清熱祛濕、化瘀解毒以治其標。四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、甘草組成，具有清熱解毒、活血通絡的功效。從現代藥理學研究看，本方具有以下作用機制:1)通過抑制炎性滲出，減輕局部腫脹，發揮抗炎止痛作用;2)通過免疫調節，降低體液免疫，增強清除免疫復合物的能力，減少或終止了免疫炎癥的持續發展;3)抑制血管增生活性、增強纖維蛋白溶解、消除病理產物、阻止滑膜炎癥的進展和骨質侵襲［4］。

本研究運用加味四妙勇安湯治療急性發作期KOA，并與美洛昔康分散片治療作對照，結果表明，治療組總有效率為88.89%，對照組為86.67%，2組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明加味四妙勇安湯治療急性發作期KOA的總體療效與美洛昔康分散片相當，但在膝關節功能的改善方面加味四妙勇安湯更具有優勢。2組藥物副作用比較，治療組(6.67%)明顯低于對照組(20.00%)，說明治療組在服藥期間，藥物對胃腸道的刺激比較輕，全身反應也比較少。

加味四妙勇安湯由金銀花、玄參、當歸、黃柏、蒼術、薏苡仁、白芍、木瓜、紅花、桑寄生、杜仲、川牛膝、生甘草等藥物組成，方中金銀花為清熱解毒之要藥，兼能祛風;玄參清熱解毒、消腫散結，兼有養陰作用;當歸活血補血，活血而不傷血，有祛瘀生新之意;黃柏清熱燥濕、瀉火解毒;蒼術苦溫燥濕、利水消腫;薏苡仁清熱利濕、消腫止痛;白芍養血柔肝，合甘草兼有緩急止痛之功;木瓜舒筋通絡止痛;紅花活血化瘀、消腫止痛;桑寄生合杜仲有補肝腎、強筋骨、祛風濕之功效;川牛膝補益肝腎、通利血脈，兼有引藥下行之意;生甘草清熱瀉火解毒，合白芍還可緩急止痛。全方具有清熱除濕、化瘀解毒、補益肝腎之功效，切中了KOA 急性發作期虛實夾雜(肝腎虧虛為本，濕熱瘀毒痹阻為標)的基本病機，因此具有較好的臨床療效。

［1］中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南［S］.中華風濕病學雜志，2012，16:15－17.

［2］鄭筱萸，任德權.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:349－353.

［3］Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith，et al.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patient with OA of the hip or knee［J］.J.Rheumatol，1988，(15):1833－1840.

［4］張軍平，李明，李良軍，等.四妙勇安湯調控核因子－κB 活性及抑制相關炎癥因子的實驗研究［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(3):374－375.