經皮肺穿刺注藥結合利肺片治療耐多藥空洞型肺結核療效分析

劉 琳 王 濤 王仲元 安慧茹 張 韜 賀路星 劉 曉

(解放軍第309 醫院全軍結核病研究所，北京，100091)

耐多藥結核病(multi－drug resistant tuberculosis，MDR－TB)是指結核分枝桿菌至少同時耐異煙肼和利福平。耐多藥空洞型肺結核是國際上公認的治療難題，也是對人類威脅最大的結核病傳染源，是控制結核病流行的嚴重障礙，常規的化學治療效果差。我們采用對耐多藥空洞型肺結核患者進行經皮肺穿刺注藥加中藥利肺片治療，現總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 2007年1月至2009年12月在我院診治的84例耐多藥肺結核患者。年齡18～68歲;復治患者;痰涂片抗酸染色陽性，痰結核分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定除外非結核分枝桿菌，藥敏試驗顯示62例耐異煙肼(H)和利福平(R)，22例耐H、R 等2種以上;胸片或CT 顯示有空洞，且空洞位于肺野周邊部;無凝血機制障礙;無嚴重心、肝、腎功能不全者。

1.2 分組 將符合上述標準的84例患者隨機分為2組，介入治療組、單純化療組各入選42例。介入治療組采用經皮肺穿刺注藥配合全身抗結核藥物加中藥利肺片治療。單純化療組作為對照組單用全身抗結核藥物治療。介入治療組42例，男27例，女15例，年齡18～66歲，平均42歲，最長病程6年;對照組42例，男24，女18例，年齡19～68歲，平均44歲，最長病程6.5年。2組間有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均采用對氨基水楊酸異煙肼(D)、利福噴丁(L)、吡嗪酰胺(Z)、左氧氟沙星(V)、硫酸阿米卡星(A)、丙硫異煙胺(TH)組成的3DLZVATH/15DLVTH 化療方案。介入組同時經皮肺穿刺注入抗結核藥物凝膠，采用我院篩選研制的含藥凝膠，含藥凝膠配方:每20 mL 卡波姆凝膠含帕司煙肼600 mg、吡嗪酰胺500 mg、左旋氧氟沙星400 mg，鏈霉素1 000 mg，pH值6～7，符合2000年版中國藥典凝膠劑標準。CT 引導下經皮穿刺空洞內注入抗結核藥物凝膠，每周2次，6～12次。具體操作為:患者臥位，充分暴露胸部皮膚，經CT 定位選定穿刺點，采用chiba針(20g×11 cm)穿刺，根據CT 測量好的深度及方向進針，進針后再次CT 掃描確定針尖位置，若發現穿刺針不在空洞內應進行調整，確定針尖位于空洞內拔出穿刺針芯，根據空洞大小注入抗結核藥物凝膠3～10 mL，拔針后CT 掃描空洞內可見液平面，說明抗結核藥物凝膠注入空洞內，觀察有無氣胸，并加服利肺片(由青海省三普藥業股份有限公司研制，國藥準字Z20013185)治療，2 片/次，3次/d，飯后30 min 口服。

1.4 檢查及觀察項目

1.4.1 痰菌檢查 治療前及治療后每月做痰涂片抗酸染色檢查3次，治療后第3、6、9、12、18個月做痰結核分枝桿菌培養1次。

1.4.2 X 線檢查 治療前及治療后第3、6、9、12、18個月胸部CT 檢查1次。

1.4.3 化驗檢查 治療前及治療后每月行肝腎功能、血尿便常規檢查。

1.5 療效評定 以痰菌陰轉、肺部病灶吸收、空洞閉合情況為療效評定的主要依據。

1.5.1 痰菌陰轉 以連續2個月痰菌陰性且不再復陽為標準。

1.5.2 病灶吸收 1)病灶顯吸:病灶吸收≧1/2 原病灶;2)病灶吸收:病灶吸收＜1/2 原病灶;3)病灶不變:病灶無明顯變化;4)病灶惡化:病灶擴大或播散。

1.5.3 空洞閉合 1)空洞閉合:空洞消失;2)空洞縮小:空洞縮小≧原空洞直徑1/2;3)不變:空洞縮小或增大＜原空洞直徑1/2;4)增大:空洞增大＞原空洞直徑1/2。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

介入治療組有2例患者因不能配合治療而退組，1例因血小板下降不宜繼續穿刺治療而退組，1例因肝功能損害退組;對照組2例因肝功能損害退組。介入治療組及對照組分別有38例和40例完成療程。

2.1 痰結核菌轉陰情況 療程完成時介入治療組、對照組痰菌陰轉率分別為73.7%、45%，2組間差異有統計學意義(χ2=6.627，P=0.010)，表1。

表1 2組患者痰結核菌陰轉情況比較［例(%)］

2.2 病灶吸收情況 療程完成時介入治療組、對照組病灶吸收(顯吸+吸收)率分別為71.1%、42.5%，2組間差異有統計學意義(χ2=6.461，P=0.011，＜0.05)，表2。

表2 療程結束時2組患者病灶吸收情況比較［例(%)］

2.3 空洞閉合情況 療程完成時介入治療組、對照組空洞閉合率分別為47.4%、20%，2組間差異有統計學意義(χ2=6.568，P=0.010，＜0.05)(表3)。

表3 療程結束時2組患者空洞閉合情況比較［例(%)］

2.4 不良反應 介入治療組在經皮肺穿刺注藥時發生少量氣胸4例，經吸氧及臥床休息5天內氣胸消失;咯血3例，2例約20 mL，1例約5 mL，立即給予立止血1 單位肌肉注射，第2天咯血均消失;胸痛2例、劇烈咳嗽2例、發熱3例，給予止痛、止咳、降溫等對癥治療后2天內癥狀消失。

3 討論

經皮肺穿刺給藥治療耐多藥空洞型肺結核是近幾年來治療難治性肺結核的一種新嘗試，由于耐多藥空洞型肺結核病程較長、久治不愈、反復感染、組織破壞嚴重并伴廣泛纖維增生、病灶部位血管稀少、局部血運不良，藥物不易滲入病變組織。空洞病灶內結核分支桿菌數量最多，洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結核分支桿菌可達107～109，且生長繁殖活躍［1］，而結核空洞內藥物濃度很難達到最低抑菌濃度，口服或靜脈化療藥效常不理想，有報道直接給藥后病灶局部的血藥濃度比全身用藥高20～40 倍［2］。因此尋找有效手段治愈這部分患者，具有重要臨床意義。國內一些醫院已開展了經纖維支氣管鏡灌注給藥治療肺結核，有作者［3－4］行經纖維支氣管鏡介入治療耐多藥空洞型肺結核取得較好效果。但有時在纖支鏡下導管不易送達空洞，故藥物不能準確地注入空洞，使得空洞內的藥物達不到合適的濃度，故部分患者得不到滿意的治療效果;此外，經纖支鏡灌注給藥常引起劇咳、咯血及病灶播散等副作用，患者往往不易耐受。

通過CT 引導可對穿刺的位置及角度進行精確調整，大大提高了穿刺的準確性。CT 引導下經皮肺穿刺能將藥物準確地注射到空洞內，使藥物直接殺死洞壁內的結核菌;藥液侵蝕洞壁，促進洞壁上的干酪病灶、壞死物質易于脫落排出［5］;并且多次注射可降低洞壁的屏障作用，藥液通過針道可向周圍病灶滲透，有利于肉芽組織的生長修復和空洞凈化。

肺結核中醫屬“肺癆”范疇。主要是患者內傷氣血不足，體虛陰精耗損，瘵蟲乘虛而致。病機為陰虛燥熱，肺失滋潤［6］。西醫學則認為當細胞免疫功能低下時則易造成結核病的發生和發展［7］。常規抗結核藥物并不能直接糾正已啟動的異常免疫反應［8］。利肺片方中冬蟲夏草、蛤蚧粉補肺益腎、抗癆殺蟲、止咳化痰;冬蟲夏草含有腺嘌呤核苷及天門冬氨酸等19種氨基酸，以及多種維生素和微量元素等人體必需成分，能增強淋巴細胞活性、DNA 修復能力。與化療藥物配合使用，能增強機體免疫力和患者對化療藥物的耐受性，促進病變的吸收有效改善乏力等中毒癥狀［9］;百合滋肺陰、潤肺燥，枇杷葉、白及收斂肺氣，清熱化痰止咳，對結核桿菌有顯著的抑制作用;牡蠣平肝陽而安神，且可軟堅散結;五味子、甘草補肺益氣，潤肺止咳，調和諸藥。諸藥共奏補肺益腎、抗癆殺蟲，化痰止咳平喘之效。

有報道［10］，治療后肺穿組痰菌陰轉率為70%，空洞縮小率為68%。本研究結果顯示肺穿組痰菌陰轉率為73.3%，空洞縮小閉合率為63.2%，與文獻接近。有作者［10－11］進行經皮肺穿刺給藥治療耐多藥空洞型肺結核的研究，但多是空洞內注入液態抗結核藥物:異煙肼注射液、左氧氟沙星注射液、硫酸阿米卡星注射液;我們采取注入含藥凝膠，注入含藥凝膠的優點為:卡波姆凝膠粘附在空洞中，藥物局部濃度高且不易流動，降低了結核菌擴散的危險性，而且凝膠具有的緩釋功能使結核空洞內的藥物濃度在很長時間內都在有效殺菌濃度的若干倍以上，從而達到殺滅殘腔內和其厚壁空洞內的結核菌的作用，且安全、高效［12］，為耐多藥空洞型肺結核患者的治療增加了一種有效的手段。

本研究顯示CT 引導經皮肺穿刺注入抗結核藥物凝膠結合中藥利肺片治療耐多藥空洞型肺結核療效明顯，治療組痰結核菌轉陰率、病灶吸收率、空洞閉合率均高于對照組，2組間差異有統計學意義(P＜0.05)，本方法操作安全，不良反應少，值得臨床推廣應用。

［1］謝惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:506.

［2］張瑞娥，張琦，魯宏武，等.經纖維支氣管鏡局部給藥對耐多藥肺結核病的治療研究［J］.中國防癆雜志，2002，24(1):16.

［3］梁建琴，王巍，王金河，等.纖維支氣管鏡介入治療耐多藥空洞型肺結核［J］.傳染病信息，2009，22(1):42－45.

［4］王安生，王巍，林明貴，等.含藥凝膠介入治療耐多藥空洞肺結核的初步臨床研究［J］.中國防癆雜志，2005，27(1):26－28.

［5］唐神結，肖和平.肺結核的介入治療［J］.中華結核和呼吸雜志，2003，25(2):113.

［6］蘇錦瑞，梅早仙，李麗.利肺片配合抗結核藥物治療糖尿病合并肺結核46例［J］.天津中醫藥，2008，25(4):321.

［7］馬學玉，王英年.肺結核臨床免疫的研究現狀［J］.臨床薈萃，1997，12(16):723－725.

［8］宋文虎，肖志成，宋禮章.結核病保護性免疫和病源性免疫［M］.北京:科學技術出版社，1996:53－71.

［9］梅早仙，白大鵬，李麗利.肺片配合化療治療肺結核合并糖尿病療效研究［J］.北京中醫藥大學學報:中醫臨床版，2012，19(2):45－46.

［10］楊書華，茅惠娟，施旭東，等.經皮肺穿刺給藥治療耐多藥空洞型肺結核［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(2):131－132.

［11］鄧國防，孫麗珍，雷建平，等.經皮肺穿刺置管治療耐多藥空洞型肺結核的療效觀察［J］.臨床薈萃，2010，25(1):75－77.

［12］張廣宇，楊楠，李洪敏，等.抗結核藥物凝膠介質肺內應用安全性評價［J］.國際呼吸雜志，2009，29(8):467－469.