老年腦卒中患者相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

周 敏 吳文軍 佘子瑜 梁群娣

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

老年腦卒中患者相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

周 敏 吳文軍 佘子瑜 梁群娣

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

目的 探討老年腦卒中患者相關(guān)性肺炎（SAP）的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2010年1月至2012年6月我院收治，年齡在60歲至89歲老年急性腦卒中患者223例的病歷資料，其中SAP患者45例，無(wú)SAP患者178例，分析卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素。結(jié)果 卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為20.2%，其中53.3%為早發(fā)性肺炎，肺炎組死亡14例（31.1%），無(wú)肺炎組死亡10例（5.6%），肺炎組病死率明顯高于無(wú)肺炎組（P＜0.05），Logistic回歸分析顯示≥80歲、吸煙、NIHSS≥11分、糖尿病、吞咽障礙、鼻胃管鼻飼、輔助機(jī)械通氣、預(yù)防性使用抗生素、長(zhǎng)期臥床是卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 卒中相關(guān)性肺炎是老年腦卒中患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，直接導(dǎo)致病死率增加，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視、積極預(yù)防，降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率、病死率。

老年；急性腦卒中；肺炎；危險(xiǎn)因素

腦卒中是引起人類(lèi)死亡的三大危險(xiǎn)因素之一，卒中可以使腦功能?chē)?yán)重受損而直接導(dǎo)致死亡，更多的患者死于多種并發(fā)癥。卒中后合并肺炎是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是急性腦卒中死亡的主要原因之一。2003年Hilker[1]首次提出卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）概念，SAP指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥[2]。本文通過(guò)回顧性分析我院2010年1月至2012年6月間收治的223例老年急性腦卒中患者的臨床病歷資料，探討SAP的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，以期對(duì)SAP進(jìn)行有效預(yù)防。結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月至2012年6月收治的老年急性腦卒中患者223例作為研究對(duì)象，其中合并肺炎患者45例，無(wú)肺炎178例。患者中男性129例，女性94例，年齡60～89歲，平均年齡（68.6±3.1）歲，腦梗死159例，腦出血64例，既往有冠心病96例，高血壓141例，糖尿病88例，吸煙81例，心律失常55例，長(zhǎng)期飲酒39例，長(zhǎng)期臥床10例，所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦血管疾病，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除發(fā)病前已發(fā)生肺部感染、有明確慢性支氣管炎等慢性肺部疾病者。

1.2 方法

觀察并記錄可能引發(fā)患者肺炎的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓、肺部疾病史、臥床情況，患者發(fā)病時(shí)是否有嘔吐、誤吸，入院時(shí)腦卒中的性質(zhì)、部位、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能，使用胃管、輔助機(jī)械通氣、應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性使用抗生素情況。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS為1～10分表示病情程度為輕、中度，NIHSS≥11為重度，神志清醒患者吞咽功能使用飲水試驗(yàn)評(píng)估，所有患者24h內(nèi)完成血常規(guī)、生化、胸片檢查。

1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中發(fā)生后胸部影像檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：①體溫≥38℃以上的發(fā)熱；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[2]，其中腦卒中后72h內(nèi)發(fā)生的SAP稱早發(fā)性肺炎，72h以后發(fā)生的SAP稱為晚發(fā)性肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，選取單因素分析中存在顯著差異的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比OR及95%CI，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAP發(fā)生率

本組223例急性腦卒中患者發(fā)生SAP45例（20.2%），其中早發(fā)性肺炎24例（53.3%），晚發(fā)性肺炎21例（46.7%）。

2.2 肺炎組與無(wú)肺炎組病死率

肺炎組死亡14例（31.1%），無(wú)肺炎組死亡10例（5.6%），肺炎組病死率明顯高于無(wú)肺炎組（P＜0.05）。

2.3 不同卒中類(lèi)型和部位SAP發(fā)生率

腦梗死患者SPA發(fā)生率19.4%，腦出血患者SAP發(fā)生率21.8%，前循環(huán)、后循環(huán)、前+后循環(huán)SAP發(fā)生率分別是11.2%、28.7%、27.2%，P＜0.05。

2.4 SAP危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示年齡、卒中部位、糖尿病、吸煙、意識(shí)障礙、吞咽障礙、鼻飼管、預(yù)防性使用抗生素、使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、長(zhǎng)期臥床與SAP相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。進(jìn)一步多因素分析顯示≥80歲、吸煙、NIHSS≥11分、糖尿病、吞咽障礙、鼻胃管鼻飼、輔助機(jī)械通氣、預(yù)防性使用抗生素、長(zhǎng)期臥床是卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 SAP危險(xiǎn)因素單因素分析

3 討 論

SAP是急性腦卒中主要并發(fā)癥，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，文獻(xiàn)報(bào)道SAP發(fā)生率為7%～22%[1，2]。有研究者認(rèn)為卒中后肺炎在急性腦卒中患者死亡原因中占35%，合并肺炎的腦卒中患者的病死率是無(wú)肺炎患者的3倍[3]。本組急性腦卒中患者合并SAP的為20.2%，SAP組病死率31.1%，非SAP組病死率5.6%（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

表2 SAP危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、NIHSS≥11分、糖尿病、吞咽障礙、輔助機(jī)械通氣、預(yù)防性使用抗生素、長(zhǎng)期臥床是卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素，與以往報(bào)道基本一致。年齡、吸煙、NIHSS評(píng)分高與早發(fā)性SAP的關(guān)系密切，吞咽障礙、輔助機(jī)械通氣、預(yù)防性使用抗生素、長(zhǎng)期臥床多與晚發(fā)性SAP相關(guān)。

年齡是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)報(bào)道年齡每增加1歲，SAP風(fēng)險(xiǎn)增加1.113倍[4]，與老年人免疫功能降低、咳嗽反射靈敏性下降、清除氣道分泌物的能力下降有關(guān)。長(zhǎng)期吸煙抑制呼吸道纖毛運(yùn)輸功能，抑制巨噬細(xì)胞吞噬能力，降低呼吸道防御功能，容易導(dǎo)致SAP的發(fā)生。SAP多在后循環(huán)卒中患者中發(fā)生，與后循環(huán)卒中損傷基底節(jié)、下丘腦進(jìn)而影響吞咽反射調(diào)節(jié)有關(guān)。糖尿病患者血糖升高抑制白細(xì)胞吞噬功能進(jìn)一步降低機(jī)體免疫功能，高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，糖尿病患者對(duì)感染的易感性明顯高于非糖尿病患者，而且老年人因年齡的增長(zhǎng)，全身免疫功能降低，更加大了感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。NIHSS評(píng)分高的患者多存在不同程度的意識(shí)障礙及吞咽功能障礙，吞咽障礙及誤吸是SAP的最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生率是37%～78%，老年人還存在年齡相關(guān)性吞咽障礙使發(fā)生誤吸的可能性更大[6]。有吞咽功能障礙患者多在發(fā)病24～48h后開(kāi)始鼻飼，甚至部分患者長(zhǎng)期依靠鼻飼，鼻飼使食管下括約肌松弛，刺激咽部使分泌物增多，引起食物反流，增加肺炎發(fā)生機(jī)率[5]，鼻飼速度過(guò)快、體位不當(dāng)均可以增加鼻飼物反流至氣道引發(fā)吸入性肺炎。患者的吞咽功能差不僅會(huì)引起誤吸，水分和營(yíng)養(yǎng)的攝入也會(huì)受到影響，增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。長(zhǎng)期臥床主要是痰液引流不暢、免疫功能降低，引起墜積性肺炎或肺不張。老年患者卒中后機(jī)械通氣是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣情況下氣道與外界直接相通，細(xì)菌更容易侵入氣道，支氣管鏡檢查、吸痰侵入性操作進(jìn)一步增加了感染機(jī)會(huì)。預(yù)防性使用抗生素容易導(dǎo)致氣道內(nèi)正常菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)，氣道內(nèi)細(xì)菌定植，增加耐藥菌株出現(xiàn)。另一方面，卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)免疫作用的部位損傷進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)源性抗炎信號(hào)的產(chǎn)生，出現(xiàn)快速持久的細(xì)胞免疫抑制，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞凋亡、功能障礙，增加機(jī)體感染的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。

有研究表明腦出血、房顫、使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑患者更容易發(fā)生SAP，且多為早發(fā)性SAP，本文未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似結(jié)果，可能與樣本量較小有一定關(guān)系。

SAP是急性腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，老年患者本身的身體特征使得其發(fā)生SAP的機(jī)率更高，年齡≥80歲、吸煙、NIHSS≥11分、糖尿病、吞咽障礙、鼻胃管鼻飼、輔助機(jī)械通氣、預(yù)防性使用抗生素、長(zhǎng)期臥床與SAP密切相關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視，積極預(yù)防。

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Risk Factors of Stroke-Associated Pneumonia in Elderly Patients

ZHOU Min, WU Wen-jun, SHE Zai-yu, LIANG Qun-di
（Zhongshan People's Hospital, Zhongshan 528400, China）

Objective To investigate the risk factor of stroke-associated pneumonia （SAP）in elderly patients. Method Retrospectively analyzed clinical data of 223 patients（age 60 to 89）of our hospital with acute stroke between January 2010 to Jun 2012. SAP of 45 cases, non- pneumonia of 178 cases, SAP incidence and risk factors were analyzed. Results SAP incidence was 20.2%，early-onset pneumonia of 53.3%, dead of 14 cases（31.1%） in SAP group, dead of 10 cases（5.6%） in non- SAP group. Mortality rate of SAP group was significantly higher than non- SAP group（P＜0.05）, according to Logistic regression analysis, ≥80 years, smoking, NIHSS≥11, diabetes, impaired swallowing, catheterized nasal feeding, auxiliary mechanical ventilation, the use of prophylactic antibiotics and prolonged bed rest were independent risk factors（P＜0.05）.Conclusion SAP is one of the serious complications in elderly stroke patients. It is a direct result to increase mortality. In order to reduce SAP incidence and mortality, clinicians should attaches great importance and prevent actively.

Elderly; Acute stroke; Pneumonia; Risk factor

R743.3；R563.1

B

1671-8194（2013）33-0031-03