改良向心穿刺法對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響

鐘天明 張春明 林潤(rùn)梅 曾秋梅 黃爭(zhēng)光 白 玲

（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）血透室，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

改良向心穿刺法對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響

鐘天明 張春明 林潤(rùn)梅 曾秋梅 黃爭(zhēng)光 白 玲

（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）血透室，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

目的 探討改良向心方向穿刺法對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響。方法 按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入78例患者，隨機(jī)分組未觀察組和對(duì)照組，各39例；觀察組內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺方式為改良向心方向穿刺，對(duì)照組內(nèi)瘺動(dòng)脈穿刺方式為離心方向穿刺，比較兩組患者在進(jìn)行血透2年后的穿刺成功率，透析充分率及并發(fā)癥（假性動(dòng)脈瘤及內(nèi)瘺狹窄（或閉塞，血栓），皮下血腫）的發(fā)生率。結(jié)果 研究期間有5例患者因病死或其他原因退出。觀察組一次性穿刺成功率為98.04%；對(duì)照組為96.01%。兩組一次性穿刺成功率差異有顯著性（χ2=72.35，P＜0.05）。觀察組及對(duì)照組發(fā)生皮下血腫次數(shù)分別為60例次（0.6%），134例次（1.34%），二者差異有顯著性（χ2=26.86，P＜0.05）。兩組透析充分率分別為86.11%，89.19%，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；觀察組發(fā)生假性動(dòng)脈瘤及內(nèi)瘺狹窄的概率分別為2.70%，5.55%，明顯低于對(duì)照，18.9%，21.62%，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良向心穿刺法可提高一次穿刺成功率，減少因穿刺原因引起的多種并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，從而提高透析血流量，改善患者透析質(zhì)量。

改良向心穿刺；血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

維持性血液透析是治療終末期腎功能衰竭最重要的方法之一，而功能良好的血管通路則是保證透析順利進(jìn)行的一個(gè)重要因素，同時(shí)也是保證血液透析患者透析充分性、生存質(zhì)量乃至其長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵[1]。由于腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺發(fā)生管路狹窄、感染和竊血現(xiàn)象等并發(fā)癥較其他類型內(nèi)瘺發(fā)生率低，因而是目前臨床上最常用的血液透析永久性血管通路。內(nèi)瘺血管在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，由于反復(fù)穿刺，不可避免會(huì)造成穿刺點(diǎn)皮膚瘢痕形成、假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫，感染及內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，這既給患者造成了負(fù)擔(dān)，成為血透患者住院病因的第2位因素，還給護(hù)士增加了穿刺的難度，從而降低了一次穿刺成功率，并且縮短了內(nèi)瘺的使用壽命。因此保持良好的內(nèi)瘺是延長(zhǎng)患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證，其中正確的穿刺方法是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)[2]。我科對(duì)78例維持性血透使用腕部動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺的患者動(dòng)脈采取針尖向心方向穿刺的方法進(jìn)行血液透析治療，觀察其并發(fā)癥及使用壽命?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年6月至2011年6月在我科就診的維持性血液透析患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用術(shù)后4～8周成熟的腕部自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；②內(nèi)瘺通暢性良好，透析過(guò)程中未出現(xiàn)因內(nèi)瘺問(wèn)題導(dǎo)致的抽吸現(xiàn)象；③內(nèi)瘺皮膚無(wú)感染，供穿刺部位無(wú)瘢痕；④所有患者和家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心肺疾病或急性活動(dòng)性疾??；②合并惡性腫瘤。將入選病例在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第一次使用時(shí)進(jìn)行順序編號(hào)，并隨機(jī)分入觀察組和對(duì)照組，觀察組39例，男24例，女15例，年齡（50.59±15.17）歲，糖尿病腎病14例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎19例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例；對(duì)照組39例，男22例，女17例，年齡（50.81±14.87）歲，糖尿病腎病12例，高血壓腎病6例，慢性腎小球腎炎20例，梗阻性腎病1例。兩組透析頻率2～3次/周，每次透析時(shí)間4h。組間性別、年齡、疾病及透析方式、時(shí)間、透析材料等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由有熟練內(nèi)瘺穿刺技術(shù)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行穿刺，盡量避免由于不同操作者技術(shù)水平差異而影響結(jié)果的觀察。常規(guī)絡(luò)合碘消毒皮膚，均采用繩梯法選擇穿刺點(diǎn)，距離吻合口5cm以上。采用16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針（規(guī)格：H-301A/1.6×25）進(jìn)行內(nèi)瘺血管穿刺，穿刺時(shí)針尖斜面向下。觀察組動(dòng)脈穿刺點(diǎn)采用改良向心穿刺法，穿刺點(diǎn)距離吻合口至少5cm以上，選擇4～6個(gè)穿刺點(diǎn)，沿著內(nèi)瘺血管走向由上而下或由下而上輪流穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右；靜脈穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以外的其他較明顯的靜脈，若動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與靜脈穿刺點(diǎn)同在內(nèi)瘺血管上時(shí)，兩點(diǎn)的距離在10cm以上。對(duì)照組采用離心穿刺法，穿刺點(diǎn)距離吻合口至少5cm以上，同樣選擇4～6個(gè)穿刺點(diǎn)，沿著內(nèi)瘺血管走向由上而下或由下而上輪流穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右；靜脈穿刺點(diǎn)選擇肘正中較明顯的正中靜脈或貫要靜脈，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)至少間隔10cm以上。所有患者靜脈端均為向心方向穿刺。干預(yù)時(shí)間需≥2年，隨訪記錄至2013年6月。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)2年后，比較兩組的穿刺成功率；穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)[3]：①一次穿刺成功，針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管為一次穿刺成功；②充足的血流量，即透析時(shí)透析機(jī)泵控血流量達(dá)到200 mL/min以上，監(jiān)測(cè)壓力處于正常范圍，靜脈壓范圍為80～200mmHg；③穿刺點(diǎn)無(wú)血腫、滲血。比較兩組透析充分率（以Kt/V＞1.2為指標(biāo)）；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤及內(nèi)瘺狹窄（或閉塞，血栓），皮下血腫的發(fā)生率。動(dòng)脈瘤及內(nèi)瘺血管狹窄（或閉塞，血栓）的判定以彩色多普勒超聲檢查診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究期間有5例患者因病死或其他原因退出，其余73人完成實(shí)驗(yàn)，其中觀察組完成36例，對(duì)照組完成37例。觀察組采用向心方向穿刺法，隨訪2年，穿刺次數(shù)為9812次，成功穿刺9620次，一次性穿刺成功率為98.04%；對(duì)照組采用離心方向穿刺法，刺次數(shù)為10034次，成功穿刺9631次，一次性穿刺成功率為96.01%。兩組一次性穿刺成功率差異有顯著性（χ2=72.35，P＜0.05）。觀察組發(fā)生皮下血腫次數(shù)為60例次（0.6%），對(duì)照組為134例次（1.34%），兩組差異有顯著性（χ2=26.86，P＜0.05）（表1）。兩組透析充分率分別為86.11%，89.19%，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；觀察組發(fā)生假性動(dòng)脈瘤及內(nèi)瘺狹窄的概率分別為2.70%，5.55%，明顯低于對(duì)照，18.9%，21.62%，差異有顯著性意義（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

傳統(tǒng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺原則是：動(dòng)脈離心方向穿刺，穿刺點(diǎn)距吻合口至少2cm；靜脈點(diǎn)穿刺針尖為向心方向，距動(dòng)脈點(diǎn)至少需間隔8cm，這樣可提高血流量，減少再循環(huán)，提高透析效果。但近年有研究[4]報(bào)道，在同等條件下，動(dòng)脈向心方向穿刺和離心方向穿刺對(duì)血管的再循環(huán)和透析充分性的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血流量充足，可以達(dá)到傳統(tǒng)離心方向穿刺時(shí)的透析要求，不影響透析效果。本研究顯示，動(dòng)脈向心方向穿刺的血流量均能達(dá)到200mL/min或以上，4h透析后Ktv/V值大部分能達(dá)到1.2，符合文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[5]。

表1 兩組一次性穿刺成功率比較（%）

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 例（%）

改良向心穿刺法能有效地減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。①可明顯降低內(nèi)瘺狹窄（或閉塞，血栓）發(fā)生率。在透析過(guò)程中，動(dòng)脈離心方向穿刺，其針尖斜面與血流方向相反，可對(duì)血泵流速形成沖擊力，可使血流由軸流改成渦流，從而加大對(duì)血管壁的沖擊和吸引力，長(zhǎng)期離心方向穿刺可造成血管壁更大的損傷，受損的血管壁易導(dǎo)致血小板聚集，形成附壁血栓，導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄[6]。而向心方向穿刺時(shí)，血流方向與穿刺針針尖斜面方向相一致，對(duì)內(nèi)瘺血管壁的沖擊較小；在遠(yuǎn)離內(nèi)瘺口至少5cm以上處選擇4～6個(gè)穿刺點(diǎn)，有計(jì)劃輪流穿刺，使整條內(nèi)瘺血管受用均等，擴(kuò)張均勻，不易產(chǎn)生狹窄[7]。②可提高穿刺成功，減少皮下血腫的發(fā)生率。按照傳統(tǒng)的離心方向穿刺要求，多選擇手腕處的頭靜脈作為動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，但此處血管滑，不易固定，如穿刺不成功，容易形成血腫。而向心方向穿刺，穿刺點(diǎn)在內(nèi)瘺血管壁產(chǎn)生的小活瓣膜與血流方向一致，每次透析結(jié)束拔針后，血流自動(dòng)將小活瓣膜與血管壁吻合，容易壓迫止血，避免引起血腫，從而減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在臨床實(shí)踐中筆者還發(fā)現(xiàn)，向心穿刺操作時(shí)護(hù)士可較好的掌握進(jìn)針角度，操作順手方便，易進(jìn)針且省力，一次穿刺成功率高，避免反復(fù)穿刺造成皮下血腫等內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然值得一提的是，穿刺成功率與患者本身的基礎(chǔ)疾病，自身緊張狀態(tài)，年齡，透析時(shí)間長(zhǎng)短，個(gè)體血管特性及護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)[9]。③可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。由于內(nèi)瘺血管壁表淺，組織淺薄，若離心穿刺，長(zhǎng)期的透析過(guò)程中滾軸泵的沖擊、吸拉，可使局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間的局部神經(jīng)被“離斷”，纖維組織增生，受損血管逐漸擴(kuò)張，甚至形成膨出的動(dòng)脈瘤[10]。此外，皮下血腫易壓迫吻合口，加上血流的沖擊作用，易形成動(dòng)脈瘤。廖茂蕾[11]，楊雪群[8]等綜述了近年來(lái)的文獻(xiàn)后均認(rèn)為離心方向穿刺可增加內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生概率。而向心方向穿刺時(shí)，透析血流的方向與內(nèi)瘺血流的方向一致，產(chǎn)生的壓力相對(duì)降低，形成膨出性血管瘤的概率明顯降低，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

綜上所述，行改良向心穿刺法，可提高一次穿刺成功率，減少因穿刺原因引起的多種并發(fā)癥，從而提高透析中的血流量，改善患者透析質(zhì)量，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。值得臨床進(jìn)一步研究探討，以期盡可能減輕患者痛苦。

[1] 陳桂賢,肖海霞,楊澤曼.內(nèi)瘺隧道形成穿刺法在維持性血液透析患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(5):48-49.

[2] 嚴(yán)賀,金鳳蘭,童輝.兩種穿刺方法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(34):4195-4198.

[3] 許秋娜,向晶.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率的影響因素及護(hù)理對(duì)策[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2008,29(1):28.

[4] 謝葉麗,洪蝶墳,黃曉丹,等.改良向心方向穿刺法在動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(8):953-954.

[5] 朱月萍,陳金娥.向心和離心方向交替穿刺腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2012,21(12):72.

[6] 申飛梅,馬文紅,范春華.不同穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響[J].上海護(hù)理,2012,12(6):40-42.

[7] 蔣蘊(yùn)琴.平行向心穿刺法在老年患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期啟用中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(1):100-101.

[8] 楊雪群.血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2013,26(11):1443-1444.

[9] 于雅蓮,張敬麗.透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗的問(wèn)卷調(diào)查[J].中國(guó)病案,2012,13(6):62-63.

[10] 符霞,劉相富,鐘海英,等.內(nèi)瘺穿刺方向?qū)ψ泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(17):29-30.

[11] 廖茂蕾.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2013,12(1):56-57.

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1671-8194（2013）33-0123-03