便攜式彩超定位在右頸內靜脈穿刺中的臨床應用

黃 楊

（吉林省人民醫院麻醉科，吉林 長春 130000）

便攜式彩超定位在右頸內靜脈穿刺中的臨床應用

黃 楊

（吉林省人民醫院麻醉科，吉林 長春 130000）

便攜式彩超；右頸內靜脈穿刺；臨床應用

中心靜脈穿刺置管術是臨床上十分重要而又常用的診療技術，通常多選用右側頸內靜脈。傳統的穿刺方法是參照正常人的解剖特點進行盲探式穿入，有時定位較困難，反復穿刺或穿刺不當可導致頸動脈血腫、氣胸或置管失敗等并發癥，給患者帶來不利甚至非常嚴重的后果[1]。筆者應用便攜式彩超來定位、引導右頸內靜脈的穿刺置管，提高了右頸內靜脈靜脈穿刺的成功率，減少了并發癥的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期手術的患者60例，男35例，女25例；ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20～75歲，體質量45～80kg，身高156～180cm，其中嗜鉻細胞瘤手術10例，胸外科手術27例，腹部手術23例，明顯局部解剖結構異常，頸部活動受限和血氣胸等患者除外。按穿刺方法的不同，隨機分成2組，A組：在便攜式彩超引導下行右頸內靜脈穿刺置管；B組：盲探式右頸內靜脈穿刺置管。

1.2 材料與方法

所有患者均使用鄭州迪奧醫學技術有限公司生產的三腔中心靜脈穿刺包，操作均在麻醉誘導插管后進行。A組：使用TERASON 2000便攜式彩超，探頭頻率為12MHz。患者選擇仰臥位，調整手術床頭低15°，頭偏向左側，充分暴露頸部。超聲探查右頸內靜脈位置和走行，在甲狀軟骨上緣水平將探頭橫置于頸內靜脈上，探頭與頸內靜脈縱軸垂直，調整探頭位置，使頸內靜脈橫斷面位于顯示器的中央位置，輕壓探頭，靜脈會變得扁平，可明確動靜脈關系，在此水平上畫直線作為標記，以探頭中心為軸，旋轉探頭，使探頭位于右頸內靜脈的縱軸上，再次輕壓探頭，明確右頸內靜脈的位置，做一直線標記，兩條直線的交點即為最佳穿刺點。常規消毒鋪巾，穿刺針在標記進針點與皮膚呈30°～40°角刺入，并保持適當負壓，注射器順利抽出暗紅色血液為穿刺成功，置入導絲，用包裹消毒手套的探頭觀察導絲在血管內的走行，用擴張器擴張皮下組織置入導管，再次用超聲確定導管的走行，固定并覆蓋無菌敷料，操作完成。B組采用傳統解剖定位法進行穿刺置管。

1.3 觀察指標

記錄首次穿刺成功的例數、總成功的例數，穿刺時間（開始超聲掃描至穿刺成功的時間）及穿刺并發癥的情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS10.0統計學軟件包進行分析處理，計數資料采用χ2方法，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

2組患者性別、年齡、體質量差異無顯著意義（P＞0.05），A組穿刺總成功率為100%，顯著高于B組的83.3%（χ2＝9.42，P＜0.05）；一次穿刺成功率：A組93.3%，顯著高于B組的63.3%（χ2＝4.4，P＜0.05），見表1。A組全部穿刺置管成功，B組3例因穿刺困難而更換穿刺部位，2例改在超聲定位引導下穿刺成功。A組和B組的操作時間分別為（4.2± 1.6）min和（9.6±1.8）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組無并發癥發生，B組有4例出現并發癥，其中穿刺部位局部血腫2例，誤穿入動脈2例，差異有統計學意義（χ2＝4.51，P＜0.05）。

表1 兩種方法右頸內靜脈穿刺置管成功率比較例（%）

3 討 論

近年來隨著現代監測枝術的發展以及種種穿刺測壓導管的臨床普及，中心靜脈插管已廣泛應用到各類危重患者的監測中心靜脈壓、維持血容量、腸外營養及血液透析等方面，是臨床上危重癥急救、監測和治療的重要組成部分。因此，提高中心靜脈一次穿刺及置管成功率，避免嚴重并發癥就顯得十分重要。

中心靜脈置管通常多選用右側頸內靜脈，因為右側無胸導管，右頸內靜脈較粗，并且右頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，同時右側胸膜頂部較左側低[2]。傳統的中心靜脈置管主要依靠體表解剖標志定位的盲探式穿入，但因頸部解剖結構復雜，穿刺成功與否取不但取決于操作者的經驗和技術，還決于患者的自身條件，包括解剖變異、肥胖、頸部較短、血管壓力、體位以及頸內靜脈緊貼頸動脈等，有報道右頸內靜脈存在大約18%的變異率[3]，因此比較容易出現局部血腫、血胸、氣胸、穿刺不成功等并發癥。

彩超具有可直視、可實時動態觀察、可實時顯示血流狀態和方向的優勢。將便攜式彩超應用在右頸內靜脈穿刺中，可發揮重要的定位引導作用，從而明顯提高了一針穿刺成功率，同時也減輕了患者不適及并發癥的發生率。在彩超下可以清晰地觀察右頸內靜脈周圍的局部組織解剖結構、形態，右頸內靜脈的走行、寬度和血流情況及與頸動脈的解剖關系，實時地觀察并定位、引導穿刺入路及導管的進入方向；置管完畢后還可以用超聲確認靜脈內導管的情況，從而確定導管的位置，避免了經X線檢查的放射性損傷。由于彩超提供了精確定位，從而提高了一次性穿刺的成功率，避免了并發癥的發生。而且，便攜式彩超與傳統的彩超設備相比較，費用低廉，攜帶方便，使其在臨床麻醉、急救中的廣泛應用成為可能，尤其適用于肥胖患者、靜脈內壓力過高、凝血功能異常、同側靜脈多次置管史的高危患者[4]。

本研究結果也證明：采用便攜式彩超定位引導下經頸內靜脈穿刺與傳統解剖穿刺法對比，超聲組一次成功率和總成功率均明顯高于解剖定位組，操作時間顯著縮短，并發癥明顯較解剖定位組低。本研究對照組中有4例患者因肥胖、頸部較短和解剖位置異常而出現誤穿動脈，局部血腫等并發癥，導致穿刺失敗，后有2例在彩超引導下穿刺成功。而超聲組也有此類穿刺困難的病例，但由于超聲的定位和引導，從而避免了并發癥的發生。

綜上所述，在便攜式超聲定位引導下行右頸內靜脈穿刺具有定位準確，成功率高的優點，極大地降低了并發癥的發生率，尤其適用于預計穿刺困難的患者，適合廣泛應用于臨床。

[1] 劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2000:1059-1060.

[2] 張勵才.麻醉解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2000:54.

[3] Denys BG,Uretsky BF.Anatomical variations of internal jugular vein location:impact on central venous access[J] .Critical Care Medicine,1991,19(12):1516-1519.

[4] Oguzkurt L,Tercan F,Kara G,et al.US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters:immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radio,2005,55(1):125-129.

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