右美托咪定對(duì)小兒神經(jīng)外科麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響

聶 穎 謝 凡 楊明明 李韌韌

（廣東三九腦科醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510510）

右美托咪定對(duì)小兒神經(jīng)外科麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響

聶 穎 謝 凡 楊明明 李韌韌

（廣東三九腦科醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510510）

目的評(píng)價(jià)右旋美托咪定對(duì)小兒神經(jīng)外科手術(shù)患者七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法擇期實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)的患兒60例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（D組）和對(duì)照組（C組），每組30例，兩組均為七氟烷吸入誘導(dǎo)。D組靜脈內(nèi)右旋美托咪定1μg/kg負(fù)荷并以0.4μg/（kg·h）持續(xù)泵入，復(fù)合七氟烷維持麻醉；C組給予等容積的生理鹽水，復(fù)合七氟烷維持麻醉。觀察并比較兩組患兒蘇醒期的躁動(dòng)情況以及血流動(dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果兩組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間和停留PACU時(shí)問和術(shù)前躁動(dòng)評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；D組的術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率低于C組(P＜0.05)。結(jié)論小兒神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用右旋美托咪定可以減少七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)。

右旋美托咪啶；小兒；七氟醚；蘇醒期躁動(dòng)

顱內(nèi)腫瘤是小兒時(shí)期最常見的腫瘤，其高發(fā)年齡為＜10歲，治療方案以手術(shù)切除為主，而此類手術(shù)多采取全身麻醉。七氟烷因誘導(dǎo)迅速，血/氣分配系數(shù)低，對(duì)氣道無刺激，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，成為目前小兒全身麻醉的優(yōu)先選擇[1]。然而七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，尤其在學(xué)齡前兒童更是可高達(dá)18%～80%[2]。小兒神經(jīng)外科開顱手術(shù)刺激強(qiáng)，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥較多，因此術(shù)后躁動(dòng)可進(jìn)一步加重圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，鑒于此臨床上一直采取不同的方法與藥物來保障患兒蘇醒期的平穩(wěn)。右旋美托咪啶是一種新型高選擇性腎上腺α2受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制，已被用于減少小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)[3-4]和圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。本研究旨在觀察國(guó)產(chǎn)右旋美托咪定（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）對(duì)小兒神經(jīng)外科開顱手術(shù)七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至1012年12月在我院使用七氟烷實(shí)施全麻進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的小兒患者60例，年齡2～7歲，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。其中四腦室腫瘤切除術(shù)17例，三腦室腫瘤切除術(shù)14例，顱咽管瘤切除術(shù)11例，三角區(qū)腫瘤切除術(shù)9例，其他神經(jīng)外科手術(shù)9例。排除患兒合并先天性或慢性疾病、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、近2周上呼吸道感染以及術(shù)前哭鬧不安者。術(shù)前按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為右旋美托咪定組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（C組），每組30例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

術(shù)前嚴(yán)格禁食8h，禁飲4h。麻醉前所有患兒均不使用術(shù)前藥物。麻醉誘導(dǎo)采用七氟烷8Vol%、100%O28～10L進(jìn)行吸入誘導(dǎo)，患兒意識(shí)消失后開放外周靜脈，給予長(zhǎng)托寧0.01mg/kg、芬太尼2μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg靜脈推注后氣管插管，機(jī)械控制呼吸，維持PETCO2在30～35mmHg。麻醉維持：D組靜脈輸注右旋美托咪定1μg/kg（右旋美托咪定200μg放入48mL生理鹽水中稀釋，濃度為4μg/mL），注藥時(shí)間15min，然后以0.4μg/（kg·h）靜脈持續(xù)輸注，復(fù)合吸入1～1.5MAC的七氟烷維持麻醉；C組給予等容積的生理鹽水靜脈輸注，然后以0.1mL/（kg·h）靜脈持續(xù)輸注，復(fù)合吸入1～1.5MAC的七氟烷維持麻醉。術(shù)中觀察心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及MAC值的變化情況并以術(shù)前HR、MAP作為基礎(chǔ)（波動(dòng)在30%范圍內(nèi)）調(diào)整七氟烷的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用右旋美托咪定或生理鹽水以及七氟烷，上調(diào)吸入O2流量至6mL并開始復(fù)蘇。當(dāng)患兒自主呼吸RR＞12次/min，VT達(dá)到6～8mL/kg，PETCO240～45mmHg時(shí)，在一定麻醉深度下拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸入純氧并觀察呼吸情況，判斷無異常后常規(guī)送入麻醉復(fù)蘇室（PACU）監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組在右旋美托咪定注射前（T0）、注射后5min（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)（T2）、拔除氣管導(dǎo)管后10min（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：HR和MAP的變化。記錄患兒的手術(shù)和麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間（停用七氟烷至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）以及蘇醒時(shí)間（停用七氟烷至自主睜眼或指令睜眼的時(shí)間）。記錄患兒停留PACU的時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分（表2）以及躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間＞15min的發(fā)生率。

表2 蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無手術(shù)意外事件，術(shù)中在T0～T3各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP和HR數(shù)值變化結(jié)果顯示，注射右旋美托咪定前兩組MAP和HR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T1時(shí)D組較C組的MAP增高而HR降低，但增高和降低的幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在T2、T3時(shí)D組較C組的MAP和HR顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 患兒術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（χ—±s）

兩組患兒手術(shù)和麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及停留PACU時(shí)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；蘇醒期D組最大躁動(dòng)評(píng)分顯著低于C組最大躁動(dòng)評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間＞15min的發(fā)生率D組顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患兒手術(shù)、麻醉時(shí)間以及拔管、蘇醒時(shí)間

3 討 論

小兒神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中要求血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后要求患兒平穩(wěn)快速蘇醒，以便對(duì)患兒的意識(shí)和神經(jīng)功能作出準(zhǔn)確評(píng)估。七氟烷血/氣分配系數(shù)小，具有誘導(dǎo)迅速、麻醉相對(duì)平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善以及蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，是小兒全身麻醉的優(yōu)先選擇[1]。瑞芬太尼是一種新型人工合成的阿片受體激動(dòng)劑，其代謝不依賴肝腎，易于被血液和其他組織的非特異性酯酶水解，因此具有起效快、代謝快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)輸注無蓄積等特點(diǎn)，研究表明[5]瑞芬太尼上述特點(diǎn)也同樣適用于2～13歲的小兒，小兒的消除半衰期為（4.1±1.7）min，即一般停藥后5～10min可清醒。因此七氟烷復(fù)合瑞芬太尼成為目前臨床上小兒神經(jīng)外科麻醉常用的麻醉方法。但是七氟烷麻醉容易引起蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象，雖然至今機(jī)制不明，卻已有研究[6]證實(shí)學(xué)齡前兒童、頭面部手術(shù)、疼痛以及七氟烷的應(yīng)用是術(shù)后躁動(dòng)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。而對(duì)于經(jīng)歷神經(jīng)外科手術(shù)的患兒，麻醉蘇醒期躁動(dòng)可引起顱內(nèi)壓增高、血壓增高及心率增快等不良后果，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此臨床上常采取咪唑安定、異丙酚、阿片類藥物等來控制術(shù)后躁動(dòng)，但均沒有取得滿意的效果。

右旋美托咪啶是一種新型高選擇性腎上腺α2受體激動(dòng)劑（α2∶α1=1600∶1），主要作用于腦干藍(lán)斑區(qū)的受體，可通過激活中樞神經(jīng)突觸后α2腎上腺素受體上G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用[7]，它可以明顯減少鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物的用量，且不影響術(shù)后蘇醒，沒有呼吸抑制，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)，因此目前已被廣泛用于ICU的鎮(zhèn)靜和臨床麻醉中的復(fù)合用藥。在歐洲近幾年的麻醉年會(huì)上，右旋美托咪定在神經(jīng)外科手術(shù)及其有效控制蘇醒期躁動(dòng)方面也成為了研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)孫捷豪等[8]納入25個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共1241例）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與生理鹽水相比，美托咪啶能降低圍術(shù)期患者的心率和血壓，減少術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生，并減少靜脈和吸入麻醉藥的用量，但同時(shí)也增加患者心動(dòng)過緩和低血壓的發(fā)生率。然而張加強(qiáng)[4]等人的研究結(jié)果卻顯示，小劑量范圍的右旋美托咪定（0.3～0.5μg/kg），可以將小兒七氟醚蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率降低50%～70%，而且當(dāng)注射時(shí)間＞10min時(shí)，注射后5min、10min的MAP和HR變化并不明顯，這與本研究的結(jié)果基本一致。在本研究中雖然T1時(shí)D組較C組的MAP增高而HR降低，但增高和降低的幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示小劑量右旋美托咪定在小兒麻醉中應(yīng)用時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

另外Kawaai等[9]經(jīng)研究認(rèn)為右美托咪定安全劑量范圍是首劑0.5～1.5μg/kg，輸注速度＞10min，繼以0.2～0.4μg/（kg·h）輸注。Ard等[10]則報(bào)道右旋美托咪定應(yīng)用于成人及兒童開顱術(shù)中皮層語言區(qū)的定位和癲癇灶的切除時(shí)，清醒期維持量保持在0.1～0.3 μg/（kg· h）即可成功完成手術(shù)。基于上述原因我們對(duì)于躁動(dòng)發(fā)生率高的神經(jīng)外科手術(shù)的學(xué)齡前兒童采取右旋美托咪定1μg/kg靜脈負(fù)荷并以0.4 μg/（kg·h）維持，結(jié)果在本研究中D組的躁動(dòng)評(píng)分、躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間＞15min發(fā)生率明顯低于C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和停留ICU的時(shí)間與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明右美托咪定可減少小兒神經(jīng)外科手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，能保證麻醉蘇醒期快速而平穩(wěn)，且對(duì)呼吸、循環(huán)功能無明顯抑制作用，是該類手術(shù)較理想的麻醉復(fù)合用藥。

綜上所述，右旋美托咪定可以有效緩解小兒神經(jīng)外科手術(shù)七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，值得在臨床上加以推廣應(yīng)用。

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Effect of Dexmedetomidine on Emergence Agiation in Children After Sevoflurane Anesthesia Undergoing Neurosurgery Procedure

NIE Ying, XIE Fan, YANG Ming-ming, LI Ren-fen

(Department of Anesthesiology, Guangdong 999 Brain Hospital, Guangzhou 510510, China)

OjectiveTo evaluate the effect of dexmedetomidine on the emergence agiation in children after sevoflurane anesthesia undergoing neurosurgery procedure.MethodsSixty childrens undergoing elective neurosurgery procedure were randomly divided into two groups (group C and D) with thirty cases each. After mask induction with sevoflurane, group D

iv dexmedetomidine 1 μg/kg, follow by 0.4μg/(kg·h),and group C received iv NS. Anesthesia was maintained with sevoflurane and oxygen. Observated and comparised restlessness and hemodynamic changes of children in each groups.ResultsThere was no significant difference in time of anesthesia, time of operation, time of extubation and time stayed in PACU and scores for emergence agitation before anesthesia(P＞0.05). There were significantly difference in scores of emergence agitation after entrance into PACU in group D, compared with group C(P＜0.05). The rate of emergence agitation were significantly lower in group D than that of group C(P＜0.05).ConclusionAn intraoperative infusion of dexmedetomidine combined with sevoflurane provided satisfactory intraoperative conditions for pediatric neurosurgery procedure. The incidence and duration of emergence agiation was lowered with dexmedetomidine.

Dexmedetomidine; Pediatric; Sevoflurane; Emergence agiation

R739.41；R614

B

1671-8194（2013）15-0051-03