右美托咪定聯合氯胺酮用于小兒靜脈麻醉的應用研究

陳業松吳 熠劉 明

（1 廣東省中山市板芙醫院麻醉科，廣東 中山 528459；2 廣東省中山市阜沙醫院麻醉科， 廣東 中山 528434）

右美托咪定聯合氯胺酮用于小兒靜脈麻醉的應用研究

陳業松1吳 熠1劉 明2

（1 廣東省中山市板芙醫院麻醉科，廣東 中山 528459；2 廣東省中山市阜沙醫院麻醉科， 廣東 中山 528434）

目的探討右美托咪定聯合氯胺酮麻醉用于小兒靜脈麻醉的可行性和安全性。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級各類手術患兒120例，隨機分為三組，每組40例，KD組給予氯胺酮復合右美托咪定（Dex）麻醉，KP組給予氯胺酮復合丙泊酚麻醉，K組僅給予氯胺酮麻醉。觀察手術前、切皮時、手術中、手術結束時、手術后5、10min MAP、HR、RR、SpO2、PETCO2的變化；記錄停藥至蘇醒的時間以及術中體動、術后惡心、嘔吐、蘇醒期躁動等不良反應發生率。結果 K組麻醉后與麻醉前及KP、KD兩組相比MAP顯著增高，HR、RR顯著增快，組間相比有顯著統計學意義（P＜0.05）；而KP、KD組與麻醉前相比差異無顯著性；KD組與K組、KP組相比，術后清醒時間明顯縮短，術中體動、術后惡心、嘔吐、蘇醒期躁動等不良反應發生少，組間比較有顯著統計學意義（P＜0.05）。結論Dex聯合氯胺酮用于小兒靜脈麻醉是安全可行的，其術中血流動力學等生命體征較平穩，術后蘇醒較快，不良反應較少。

氯胺酮；丙泊酚；右美托咪定；小兒麻醉

在基層醫院，小兒手術應用氯胺酮靜脈全麻較為普遍，單獨應用氯胺酮實施麻醉時，由于它的升壓作用明顯，出現精神癥狀較多等不足，因此對氯胺酮在臨床麻醉中的應用又產生了一定的顧慮[1]；為了充分發揮氯胺酮的優點，減少其不良反應及并發癥，有學者嘗試非氣管插管靜脈全麻用不同靜脈麻醉藥以縮短蘇醒時間[2]；亦有學者用骶管阻滯麻醉，但骶管解剖變異大，血管豐富，有局麻藥中毒的危險[3]。2009年6月右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）在國內上市，國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準其用于全身麻醉氣管插管和機械通氣時的鎮靜[4]。我們自2010年1月至2012年9月采用了氯胺酮聯合Dex持續泵注應用于小兒手術的臨床麻醉，取得了滿意的效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇各類手術患兒120例（ASAⅠ～Ⅱ級），男63例，女57例，年齡2～8歲；體質量11～35kg。隨機分為三組，每組40例，KD組給予Dex復合氯胺酮組、KP組為氯胺酮復合丙泊酚麻醉組、K組為單純氯胺酮麻醉組。

1.2 麻醉方法

患兒術前常規禁食6～8h、禁飲4～6h。術前30min肌內注射阿托品0.01～0.02mg/kg，苯巴比妥鈉2mg/kg。入手術室后監測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和經鼻導管法呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。對不合作的患兒肌注氯胺酮4～5mg/kg，待患兒入睡后抱入手術室，常規面罩吸氧，氧流量1～2L/min，建立靜脈通道。K組：靜注氯胺酮1.5mg/kg，1～2min后手術開始，術中根據麻醉深淺間斷靜注氯胺酮1mg/kg；KP組：靜注氯胺酮1.5mg/kg，丙泊酚1mg/kg，然后接上0.1%丙泊酚氯胺酮復合液（5%GS176mL+丙泊酚200mg+氯胺酮200mg）持續泵入，輸注速度為2～4mL/（kg·h），術中根據患兒對手術刺激的反應即時調整輸注速度，至手術結束前10min停藥；KD組靜注氯胺酮1.5mg/kg，Dex 1μg/kg（用生理鹽水5mL稀釋）緩慢（5～6min）靜注后，以0.5μg/（kg·h）持續泵入，術中根據麻醉深淺間斷靜注氯胺酮1mg/kg。至手術結束前10min停藥。

1.3 觀察記錄指標及標準

①觀察整個手術期間患兒MAP、HR、RR、SpO2、PETCO2，并記錄手術前、切皮時、手術中、手術結束時、手術后5、10min的情況；②記錄停藥至蘇醒的時間（以較大兒童停藥后能復述自己姓名，較小兒童對刺激有明顯哭鬧反應為指征）；③記錄術中體動、術后惡心、嘔吐、蘇醒期躁動等不良反應發生率。

1.4 統計分析

所有數據均以均數±標準差（χ—±s）表示，以SPSS11.0統計軟件行統計學分析，計量資料行單因素方差分析，等級資料行非參數秩和檢驗，計數資料行卡方檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

2.1 一般情況

三組患兒的年齡、體質量、手術時間相關因素差異無統計學意義（表1）。

表1 三組患兒的一般情況比較(χ—±s)

2.2 血流動力學及呼吸變化

三組患兒術前，手術中，手術結束時，MAP、HR、RR、PETCO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；K組手術開始即刻，手術中，手術結束時，手術后5、10min MAP、HR、RR均處于較高水平，與術前比較有顯著統計學意義（P＜0.05）；KD組與KP組、K組相比，手術中，手術結束時MAP、HR、RR、PETCO2較平隱，組間相比有顯著統計學意義（表2）；三組患兒術中，術后各時程SpO2變化比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 三組患兒MAP、HR、RR PETCO2情況比較(χ—±s)

2.3 不良反應

K組有28例（70%）患兒在手術中出現頻繁體動，KP組18例（20%），而KD組只有6例（15%）患兒術中偶爾出現體動，KP組、KD組與K組比較差異有顯著統計學意義，P＜0.01；而KD與KP兩組比較也有顯著統計學意義，P＜0.01。麻醉蘇醒時間：K組為（40.6 ±12.3）min，KP組為（27.5±11.6）min，KD組為（14.7±9.8）min KP、KD組的麻醉蘇醒時間明顯短于K組，兩者比較有顯著統計學意義，P＜0.01。KD組與KP組比較也有顯著統計學意義，P＜0.05。K組9例（22.5%）患兒蘇醒期出現惡心嘔吐，KP組5例（12.5%），KD組3例（7.5%），KD組與K組及KP組比較有顯著統計學意義，P＜0.05。K組有15例（37.5%）患兒出現蘇醒期躁動，KP組有4例（10%），KD組有2例（5%），KP、KD組與K組比較差異有顯著統計學意義，P＜0.01；而KD與KP兩組比較也有顯著統計學意義，P＜0.05（表3）。

3 討 論

全身靜脈麻醉是小兒手術中常用的麻醉方法，在基層醫院，應用氯胺酮靜脈全麻較為普遍，氯胺酮是一種具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，其鎮痛效應的機制，主要是阻滯脊髓網狀結構束的傳入信號，也與κ阿片受體結合有關[5]。單獨使用氯胺酮麻醉時，術中常需反復給藥，容易蓄積，造成蘇醒時間較長。另外，氯胺酮麻醉可增強咽喉部的應激反應，當喉部受到某種刺激，如術中唾液和呼吸道分泌物增加，易誘發喉痙攣[6]。也可使循環中內源性兒茶酚胺增多，引起交感興奮，造成呼吸循環不夠平穩，血壓、顱內壓及眼內壓升高，從而出現躁動不安等一系列不良反應[7]。術后惡心、嘔吐等不良反應發生率較高。丙泊酚是一種靜脈麻醉藥，起效快，由于其半衰期短，代謝完全，無明顯蓄積現象，蘇醒迅速且功能恢復完善[8]；且丙泊酚對鈣離子通道有輕度的阻滯作用[9]；可使外周阻力和心室壓降低，減輕氯胺酮對心血管系統的影響，從而縮短患兒的術后蘇醒時間，穩定患兒的生命體征[10]。由于丙泊酚能增強大腦皮質GABA能神經元，還具有抗5-HT3的作用，具有一定的鎮吐作用[9]。

表3 三組患兒不良反應情況 例(%）

Dex是美托咪定的右旋異構體，屬于咪唑類衍生物。是一種新型的高選擇性的α2受體激動劑，與α2、α1腎上腺受體結合的比例為1620:1，與α2受體的親和力是可樂定（α2:α1=220:1）的8倍[11]。因其具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抑制交感神經活動等多種效應，并且不引起呼吸抑制，故而在麻醉圍術期以及重癥患者的鎮靜中有獨特優勢[12]。臨床上也有用于小兒麻醉的報道[13]。SFDA雖然沒有推薦Dex應用于＜18歲的患者，但Dex應用于FDA規定及產品說明以外的范圍屢見報道，這種應用被稱為“規定之外（off label）”的應用研究報道也日益增多[14]。Dex負荷劑量0.5～1μg/kg輸注10min，后續維持輸注0.15～0.5μg/（kg·h）可滿足絕大多數患者鎮靜需要，其用于小兒時的藥代動力學、藥物有效性與成人相似[15]。Dex可聯合氯胺酮麻醉，二者從藥理上具有優勢互補的特點，二者合用不僅增強麻醉效果，而且氯胺酮恰好可對抗Dex心動過緩效應。本文研究顯示，氯胺酮麻醉患兒術中呼吸循環不夠平穩，MAP、HR、RR均處于較高水平，術中躁動，術后惡心、嘔吐等不良反應發生率較高，蘇醒時間也較長。而Dex聯合氯胺酮患兒術中血流動力學及呼吸平穩，麻醉蘇醒時間也明顯縮短，術后惡心、嘔吐、蘇醒期躁動等不良反應發生率低，明顯優于單純氯胺酮麻醉（P＜0.05）；Dex聯合氯胺酮患兒在血流動力學、術后清醒時間及術后惡心、嘔吐、蘇醒期躁動等方面也比氯胺酮-丙泊酚聯合具有明顯的優勢（P＜0.05）。

綜上所述，Dex聯合氯胺酮用于小兒靜脈麻醉是安全可行的，其術中血流動力學等生命體征較平穩，術后蘇醒較快，不良反應較少，可在臨床選用。

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1671-8194（2013）15-0142-03