急性ST段抬高型心肌梗死患者經不同途徑應用替羅非班治療的近期隨訪研究

郜炎輝 王 健

（1 鞏義市人民醫院，河南 鞏義 451200；2 首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

急性ST段抬高型心肌梗死患者經不同途徑應用替羅非班治療的近期隨訪研究

郜炎輝 王 健2

（1 鞏義市人民醫院，河南 鞏義 451200；2 首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

目的探討直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中經梗死和非梗死相關動脈雙途徑應用替羅非班與單純經梗死相關動脈應用替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的效果。方法200例STEMI患者隨機分為梗死和非梗死相關動脈雙途徑給藥組（A組）和單純梗死相關動脈給藥組（B組）各100例。臨床隨訪6個月，隨訪指標：3個月和6個月超聲心動圖隨訪患者的心功能狀態，以及病死率。結果①術后3個月隨訪顯示，A組和B組患者的EF值分別為（0.48±0.10）和（0.37±0.11）（P＜0.05），病死率分別為2.0%和6.0%。②術后6個月隨訪顯示，A組和B組患者的EF值分別為（0.50±0.11）和（0.39±0.12）（P＜0.05），病死率分別為3.0%和12.0%（P＜0.05）。結論經梗死和非梗死相關動脈雙途徑給予替羅非班對STEMI患者的近期療效優于單純經梗死相關動脈給藥。

急性心肌梗死；ST段抬高型；直接經皮冠狀動脈介入治療；非梗死相關動脈；血流灌注；替羅非班

心血管疾病是當今世界上嚴重威脅人類健康甚至生命的疾病之一，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary artery disease）是多數發達國家和許多發展中國家成人發病和死亡的主要原因。目前，急性心肌梗死是冠心病死亡的主要原因，已經位居心血管疾病死亡之首，也是嚴重危害人類健康的頭號殺手。直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為急性心肌梗死最為有效的治療手段。研究發現，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者PCI術后不僅梗死相關動脈存在無復流現象，非梗死相關動脈也存在一定程度無復流現象，提示STEMI患者的無復流現象不是罪犯血管的局部表現，而是涉及整個冠狀動脈樹的整體反映[1-3]。本研究采用經梗死和非梗死相關動脈雙途徑注射替羅非班，期望從整個冠狀動脈樹的整體角度改善心肌組織再灌注，改善STEMI患者臨床預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月至2011年12月本院住院的200例罪犯血管為左前降支（left anterior descending artery，LAD）（含血栓病變，TIMI血流0～3級）且非梗死相關動脈右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）對LAD提供側支循環的STEMI）的患者施行直接PCI。其中男128例，女72例，年齡33～82（61.2±10.7）歲。隨機分為梗死和非梗死相關動脈雙途徑給藥組（雙途徑給藥組）與單純梗死相關動脈給藥組各100例（單途徑給藥組）。STEMI診斷采用國際通用診斷標準。入選患者必須同時具備：①缺血性胸痛發作≤12h；②冠狀動脈造影可確定梗死相關動脈，該血管閉塞或高度狹窄，PCI方法可處理；③無抗凝、抗血小板治療禁忌證。2組患者年齡、性別、原發病比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者術前均口服阿司匹林（德國拜爾制藥廠，國藥準字J20080078，100mg/片）300 mg/d，術后1個月改為100mg/d；術前1d口服氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20040006，75mg/片）300 mg/d，術后第1天改為75mg/d，連服12個月，同時服用降脂、擴張冠狀動脈藥物。術中及術后常規應用低分子肝素。按Judkins法行冠狀動脈造影檢查，造影顯示LAD血栓性閉塞或高度狹窄，且RCA對LAD提供側支循環。雙途徑給藥組：通過造影導管在RCA內注射國產替羅非班注射液（欣維寧，武漢遠大集團生產，100mL/5mg）5mL，常規應用血栓抽吸裝置對LAD進行血栓抽吸充分后通過血栓抽吸裝置冠狀動脈內給予替羅非班5mL，常規方法植入支架。②單純梗死相關動脈給藥組：常規應用血栓抽吸裝置對LAD進行血栓抽吸，充分血栓抽吸后通過血栓抽吸裝置冠狀動脈內給予替羅非班10mL，常規方法植入支架。手術成功指殘余狹窄＜20%，TIMI血流III級且無急性并發癥（死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術），住院期間無嚴重心臟事件（心源性死亡、心肌梗死和再次血運重建術）。

1.2.2 觀察指標隨訪指標

3個月和6個月超聲心動圖隨訪心功能狀態，以及病死率。

1.2.3 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（χ—±s）表示，2組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者臨床特點的單因素分析

2組患者臨床特點及相關因素分析顯示，在年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙，既往心絞痛、心肌梗死史，既往PCI、CABG、LVEF及LDL-C、CRP水平方面差異無統計學意義（P均＞0.05）；雙途徑給藥組（C-TNI）峰值明顯低于單途徑給藥組（P＜0.01），見表1。

表1 2組基礎臨床特點及相關因素分析

2.2 2組患者超聲心動圖和病死率隨訪結果

術后3個月隨訪顯示，A組和B組的EF值別為（0.48±0.10）和（0.37±0.11）（P＜0.05）。病死率分別為2.0%和6.0%。術后6個月隨訪顯示，A組和B組的EF值分別為（0.50±0.11）和（0.39±0.12）（P＜0.05），病死率分別為3.0%和12.0%（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

近年來，心血管疾病已成為人類健康的頭號殺手，急性心肌梗死已經位居心血管疾病死亡之首，是目前嚴重危害人類健康的心血管疾病。再灌注治療是急性心肌梗死最為有效的治療手段，及時有效的再灌注治療是減少梗死面積、改善患者預后的關鍵。近年來研究結果顯示：STEMI患者經直接PCI手術可在第一時間恢復冠脈血流，挽救存活心肌，可明顯降低患者病死率，改善患者預后。但目前研究發現直接PCI術后只有約35%患者可獲得滿意的心肌組織再灌注，這主要歸因于部分STEMI患者直接PCI術后梗死與非梗死相關動脈均存在一定程度的無復流現象，直接影響患者預后[5-7]。目前對于急性心肌梗死無復流的治療主要針對梗死相關動脈，即通過經梗死相關動脈行血栓抽吸以及冠狀動脈內注射替羅非班等手段，以恢復心臟供血，挽救存活心肌組織。但是有研究表明STEMI患者的無復流現象不是病變血管的局部表現，，非梗死相關動脈也會產生一定程度的無復流現象，如不及時進行干預，則會抵消梗死相關冠狀動脈恢復供血對心臟產生的有益效果，引起再灌注損傷，嚴重影響患者的預后[7-10]。如何能減輕再灌注損傷，最大限度保護缺血心肌，限制心肌梗死的范圍，改善心肌梗死患者的預后，已成為眾多學者研究的熱點。近年來有學者提出同時干預梗死相關動脈及非梗死相關動脈可獲得滿意的心肌組織再灌注，為減輕AMI再灌注損傷開辟了一條新的途徑，因其潛在的臨床應用價值而倍受關注。

表2 兩組患者3個月和6個月超聲心動圖和病死率隨訪結果

本研究采用雙途徑給藥，即同時經梗死相關動脈及非梗死相關動脈給予替羅非班，以其有效的改善STEMI患者無復流現象，提高療效。研究結果顯示，雙途徑給藥組術后3個月和6個月在心功能狀態和病死率方面均明顯優于單途徑給藥組，這表明雙途徑給予替羅非班可明顯改善STEMI患者血流灌注，其機制可能與冠狀動脈整體的炎癥機制以及梗死相關動脈和非梗死相關動脈存在共同微循環通路有關[11]。

除此之外，2組患者臨床特點的單因素分析顯示，在年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、既往心絞痛、既往心肌梗死、既往PCI、既往CABG、LVEF、LDL-C水平、血清CRP水平方面差異均無統計學意義。而在C-TNI峰值方面，雙途徑給藥組明顯低于單途徑給藥組，這表明經雙途徑給予替羅非班可能有助于縮小STEMI患者的心肌梗死面積，從而改善梗死相關動脈的血流及組織灌注，從而改善患者預后。所以，我們認為此方法在臨床工作中具有很強的實用性，是急性心肌梗死再灌注治療的有效方法。

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1671-8194（2013）15-0191-03