微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

周次生

（廣東省梅州蕉嶺縣人民醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514100）

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

周次生

（廣東省梅州蕉嶺縣人民醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514100）

目的研究微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(Less invasive stabilization system，LISS)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。方法自2008年10月至2012年4月，使用LISS內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的住院患者23例。手術(shù)過程均按照LISS內(nèi)固定系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序完成。結(jié)果23例患者獲6～24個月隨訪。所有患者均獲骨性愈合。AKS膝關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)18例，良4例，差1例，優(yōu)良率91.67%。結(jié)論使用LISS微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷小，感染風(fēng)險低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，療效穩(wěn)定。

脛骨平臺；骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)；LISS；微創(chuàng)

復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多見于青壯年。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式有脛骨近端支持鋼板、解剖型鋼板、重建板等進(jìn)行復(fù)位。而此類治療在手術(shù)過程中需要廣泛地切開肌肉，大面積地剝離骨膜[1]。從而容易出現(xiàn)平臺復(fù)位丟失、皮膚壞死等并發(fā)癥，且增加感染機(jī)會等。近年來，AO學(xué)會提出了“生物學(xué)固定（BO）”的概念[2]，同時，國際內(nèi)固定學(xué)會（AO/ASIF）,根據(jù)BO的原理提出了治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的LISS[1]。本文對本院收治的2008年10月至2012年4月23例合并脛骨平臺塌陷的脛骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男16例，女7例；平均年齡41歲（17～60歲）。脛骨近端骨折伴單側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)內(nèi)骨折17例，雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者6例。受傷原因包括：遭遇車禍12例，從高處墜落5例，被重物砸傷4例，工業(yè)事故2例，患者受傷到手術(shù)的平均時間為8天。涉及膝關(guān)節(jié)面的脛骨近端骨折按AO分型：B1共8例，B2共4例，B3共3例，C1共4例，C2共2例，C3共1例。在以上患者中，使用單側(cè)9孔鈦板固定12例，單側(cè)13孔鈦板固定7例，雙側(cè)鈦板4例。以上所有Liss鈦板均由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取與脛骨平臺骨折部位相同的一側(cè)外上方切口，手術(shù)切口長度視術(shù)中關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位需要而定，如雙側(cè)均有骨折，難以單側(cè)切口復(fù)位，則取雙側(cè)切口輔助復(fù)位，切口一般4～6cm。切開皮膚后逐層解剖，暴露關(guān)節(jié)面，如果骨折片已粉碎，則需細(xì)心對合，并重建關(guān)節(jié)軟骨面，用多根交叉細(xì)克氏針固定，手術(shù)過程中盡可能不要破壞局部血供，盡量小面積剝離骨膜。

借助導(dǎo)向手柄，從軟組織窗將LISS鋼板沿脛骨前肌與脛骨干之間插入，通過C臂X光機(jī)的正、側(cè)位證實(shí)骨折斷端對位、對線良好，LISS鋼板的位置滿意后，使用3～6枚鎖定螺釘固定近關(guān)節(jié)面骨折端，繼而用3～6枚螺釘固定骨折的另一端，必要時平行關(guān)節(jié)面加用1～2枚普通螺釘，防止脛骨平臺繼發(fā)性塌陷[3]。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)操作是預(yù)防性地使用二代頭孢菌素24h以消腫止痛。術(shù)后24h內(nèi)平臥并限制活動。手術(shù)做完2d后可拔除引流管。術(shù)后第3天起，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，先從主、被動地屈伸膝關(guān)節(jié)開始緩慢進(jìn)行，并逐漸增加關(guān)節(jié)屈伸的幅度。術(shù)后2周患肢可不負(fù)重扶拐下地活動。手術(shù)后6～8周起，扶雙拐開始患肢的部分負(fù)重行走。手術(shù)后半年內(nèi)定期復(fù)查，根據(jù)個人情況不斷增加負(fù)重，至完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

隨訪患者23例，隨訪時間為手術(shù)后6～24個月，患者均沒有發(fā)生發(fā)癥，患者的骨折恢復(fù)狀態(tài)都較好。其中，有22例患者在術(shù)后3～6個月內(nèi)痊愈，且骨折愈合良好。只有1例患者出現(xiàn)了延遲愈合的情況，但是該患者于隨訪一年后完全愈合。采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會1989年提出的膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)（American knee society knee score，AKS評分）[3]，滿分為100分，優(yōu)：85～ 100分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜60分。本組患者的AKS評分為：優(yōu)17例，良4例，中1例，差1例，優(yōu)良率為91.67%。本組患者均沒有發(fā)生傳統(tǒng)手術(shù)中常見的感染等并發(fā)癥。見圖1和圖2。

圖1 復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1例術(shù)前

圖2 復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1例術(shù)后

3 討 論

LISS微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)是在生物學(xué)固定原則（BO）以及經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療新技術(shù)。

3.1 LISS的優(yōu)點(diǎn)

LISS用于復(fù)雜脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療優(yōu)點(diǎn)較多，這在很大程度上得益于LISS設(shè)計的特點(diǎn)：①LISS鋼板的生物學(xué)固定使用了間接復(fù)位技術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的廣泛剝離、骨折塊精確復(fù)位，尤其是非關(guān)節(jié)面骨折塊的無謂顯露。經(jīng)皮插入技術(shù)（MIPPO）的發(fā)展使得LISS鋼板間接復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定成為了可能，該技術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)大切口的手術(shù)所造成的骨骼血液運(yùn)輸障礙、軟組織損傷，能夠精確地進(jìn)行骨折復(fù)位。②LISS的手術(shù)固定方法加強(qiáng)了螺釘對骨折端的角度固定，使螺釘松動的風(fēng)險降低，增強(qiáng)了患者內(nèi)固定的穩(wěn)定性[5]。③LISS鋼板符合BO原則，其彈性固定的方式可刺激骨痂生長而加快骨折的自然愈合過程。④LISS鋼板屬于非接觸解剖型鋼板，與骨面不接觸，對骨骼面沒有壓應(yīng)力，不影響骨膜血運(yùn)供應(yīng)，也無需根據(jù)骨端的解剖形狀去精確塑形，避免了解剖型鋼板與骨骼形狀不匹配的矛盾，這一設(shè)計特點(diǎn)能避免固定時二次移位的發(fā)生。

3.2 LISS的缺點(diǎn)

①閉合復(fù)位、經(jīng)皮插入鋼板有時候很難控制骨折的對位對線及旋轉(zhuǎn)畸形。該鋼板僅能起橋接固定作用，不能像以前使用解剖型鋼板那樣對骨折塊產(chǎn)生加壓固定作用，所以必須在上鎖定鋼板前盡量使所有需要固定的骨折塊完全復(fù)位，而且由于鎖定螺釘?shù)姆较蛞延射摪宕_定，脛骨平臺后內(nèi)方的小骨折塊不容易固定，有可能需要加用空心螺釘固定。②患者在剛開始負(fù)重行走時由LISS鋼板承擔(dān)了所有的應(yīng)力，因此對鋼板系統(tǒng)的強(qiáng)度以及固定的穩(wěn)定程度要求很高[6]。③在上鎖定螺釘?shù)臅r候，螺釘-骨界面的相互作用的感覺反饋可能會由于螺釘頭和鋼板螺孔螺紋的相互咬合而減弱，使得手術(shù)醫(yī)師不能清楚地感受到患者骨骼的質(zhì)量和螺釘在骨質(zhì)固定的牢固程度。④鎖定螺釘不能太靠近骨折線、盡可能選擇較長的鋼板、骨折端兩側(cè)的鎖定螺釘數(shù)量需要足夠多，否則LISS鋼板固定失敗將是不可避免的。⑤在拆除鋼板的時候可能會很困難，尤其是骨骼已經(jīng)長入螺孔或者是螺釘頭和鋼板螺孔螺紋沒有正確咬合而強(qiáng)行擰入螺釘，所以在鉆孔上螺釘時應(yīng)該注意其方向與鋼板螺孔方向相適應(yīng)，并使用其配套的限制扭力螺絲刀。

與傳統(tǒng)的治療相比，LISS鋼板治療具有諸多優(yōu)勢，特別是創(chuàng)傷小，有利于患者的早期功能鍛煉。這種治療方法能非常有效地固定骨折部位，值得進(jìn)行推廣。但是在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中，LISS也具有諸多缺點(diǎn)，比如螺釘材料的費(fèi)用高昂、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少等，因此需要廣大醫(yī)務(wù)工作者以及醫(yī)用材料研發(fā)人員技術(shù)的進(jìn)步，以改善手術(shù)過程的熟練度，降低材料成本，使其應(yīng)用前景越來越大。

[1] 梁英杰,張光明,王建煒,等.三維CT重建基礎(chǔ)上經(jīng)皮插入金屬植入物內(nèi)固定治療[J].膝關(guān)節(jié)周圍骨折24例隨訪.中國組織工程研究與臨床康復(fù),14(30):5666-5669.

[2] Schatzker J.Fractures of the distal femur revisited[J].Clin Orthop Relat Res,1998(347):43-56.

[3] Hutson JJ Jr,Zych GA.Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators[J].J Orthop Trauma,1998,12(8):214-218.

[4] 蔡建春,趙鵬飛,韓樹松,等.前后聯(lián)合入路雙鋼板固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志,2010,13(06):652-653.

[5] 明敏,孔曉海,陳其義,等.LISS鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(33):7213-7213.

[6] 嚴(yán)永祥,張勁松,劉瑩松.LISS鈦板聯(lián)合拉力螺釘治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報,2012,14(3):1050-1053.

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1671-8194（2013）15-0260-02