308例腎活檢病例的臨床與病理分析

林克宣 劉冠賢 吳 勇 黃成文 石詠軍* 李幼奇 鐘偉強

（惠州市中心人民醫院腎內科，廣東 惠州 516001）

308例腎活檢病例的臨床與病理分析

林克宣 劉冠賢 吳 勇 黃成文 石詠軍* 李幼奇 鐘偉強

（惠州市中心人民醫院腎內科，廣東 惠州 516001）

目的 研究臨床表現與腎臟病理的關系，明確腎活檢的臨床價值，提高慢性腎臟病的診治水平。方法 回顧性分析308例腎活檢病例的病理類型與臨床類型、尿檢的關系。結果 原發性腎小球疾?。≒GN）表現為無癥狀尿檢異常（AUA）、腎炎綜合征（NiS）、腎病綜合征（NS）、急性腎衰竭（ARF）、慢性腎衰竭（CRF）的比例分別是18.8%、25.2%、42.8%、7.2%、6.0%，而繼發性腎小球疾?。⊿GN）分別是3.4%、44.8%、25.9%、6.9%、19.0%，PGN與SGN在表現為AUA、NiS、NS、CRF的差異有統計學意義（P＜0.05），在表現為ARF差異無統計學意義（P＞0.05）。PGN表現為單純血尿、少量蛋白尿、中量蛋白尿、大量蛋白尿的比例分別為5.6%、27.2%、29.2%、38.0%，而SGN分別是3.4%、20.7%、41.4%、34.5%，PGN與SGN在血尿、蛋白尿差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 臨床方面PGN以NS最常見，SGN以NiS最常見，尿檢方面PGN中以大量蛋白尿最常見，SGN中以中量蛋白尿最常見。

腎活檢；腎臟病理；臨床表現

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的患病率呈上升趨勢，張路霞等[1]報道最新多中心研究表明我國CKD患病率為10.8%。CKD可逐漸進展為終末期腎病，因此，提高CKD 診治水平、延緩腎功能衰竭進展顯得尤其重要。CKD存在不同的病理類型，臨床表現與病理改變常存在不一致的情況，僅靠臨床表現和實驗室檢查結果進行疾病的診斷和治療，存在一定的缺陷和局限性，因此腎活檢是腎臟疾病診治最重要的手段。探討病理改變與臨床的關系已成為專家學者研究熱點，本文通過對我院腎活檢病例進行了回顧性分析，分析臨床與腎臟病理關系，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

308例病例為2007年7月至2012年12月在惠州市中心人民醫院住院行腎活檢的患者，男149例（48.4%），女159例（51.6%），年齡為37.5±3.6（14～71）歲。

1.2 病理檢查

所取的腎活檢標本進行光鏡、免疫熒光檢查，絕大部分同期行電鏡檢查。

1.3 病理分型

參照1995年世界衛生組織第二版腎小球疾病分類[2]和我國2001年腎活檢病理診斷標準指導意見[3]，結合臨床與實驗室檢查結果作出診斷。原發性腎小球疾病（primary glomerulonephritis，PGN）主要包括微小病變（minimal change disease，MCD）、IgA腎?。╥munoglobulin A nephropathy，IgAN）、局灶節段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）、膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）、毛細血管內增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎、硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis，ScGN）、新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis，CREGN）、輕微病變（glomerular minor lesion，GML）等；繼發性腎小球疾?。╯econdary glomerulonephritis，SGN）主要包括狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN），過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），乙肝病毒相關性腎炎（hepatitis B virus associated nephritis，HBVGN）、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、高血壓性腎病、類風濕性關節炎腎損害、纖維樣腎小球病、免疫觸須樣腎小球病等；腎小管間質疾病，如急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）、急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）、慢性間質性腎炎（chronic interstitial nephritis，CIN）等。對光鏡診斷為輕微病變的患者，經電鏡仍不能明確診斷為MCD、MN等其他病理類型者，仍診斷為GML。

1.4 臨床分型

結合患者臨床表現及實驗室檢查結果進行臨床分型：①無癥狀性尿檢異常（AUA），即患者無臨床癥狀，尿檢提示蛋白尿和（或）血尿；②腎炎綜合征（NiS），患者可表現為水腫、高血壓、腰痛、蛋白尿、血尿，但無腎病綜合征臨床特點；③腎病綜合征（NS），患者有大量蛋白尿（24h尿蛋白大量＞3.5g）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）、伴有明顯浮腫、高脂血癥；④急性腎衰竭（ARF），各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內突然下降而出現的臨床綜合征，GFR＜60mL/min·1.73m2；⑤慢性腎衰竭（CRF），在CKD的基礎上緩慢出現腎功能減退而至衰竭，GFR＜60mL/min·1.73m2。

1.5 血尿、蛋白尿分組

根據尿常規及24h尿蛋白定量結果，血尿定義為高倍鏡下尿紅細胞≥3個，蛋白尿定義為24h尿蛋白定量≥0.15g。分為單純血尿組：即尿檢提示有血尿，24h尿蛋白定量＜0.15g，排除泌尿系結石、腫瘤引起的血尿；少量蛋白尿組：即24h尿蛋白定量0.15～1g，無論是否合并有血尿；中量蛋白尿組：即24h尿蛋白定量1～3.5g，無論是否合并有血尿；大量蛋白尿組，即24h尿蛋白定量＞3.5g，無論是否合并有血尿。

1.6 統計學方法

統計學分析采用SPSS 20.0軟件分析，以χ2檢驗比較組間統計學差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理類型與臨床類型關系

308例患者中PGN 250例（81.2%），SGN 58例（18.8%）。PGN、SGN病理類型與臨床類型關系結果分別見表1、表2，PGN與SGN在表現為AUA、NiS、NS、CRF的差異有統計學意義（P＜0.05），在表現為ARF差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 病理類型與尿檢關系結果

表1 PGN病理類型與臨床類型關系（n/%）

表2 SGN病理類型與臨床類型關系（n/%）

PGN、SGN病理類型與尿檢關系結果分別見表3、表4，PGN與SGN血尿、蛋白尿比較結果見表15，PGN與SGN在血尿、蛋白尿差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

PGN與SGN在表現為AUA、NiS、NS、CRF的差異有統計學意義（P＜0.05），在表現為ARF差異無統計學意義（P＞0.05），在PGN中以NS最常見，而SGN中則以NiS最常見。表1、表2結果提示每一種病理類型都有其臨床特點，如IgAN、LN臨床表現多樣化，MCD、MN主要表現為NS，GML、MsPGN主要表現為AUA，MCD常合并ARF，ScGN主要表現為CRF。

表1和表2結果提示AUA患者病理類型可見于IgAN、GML、MsPGN、FSGS、HBVGN，以IgAN最常見，與Yamagata等[4]、沈沛成等[5]、石永兵等[6]報道一致。AUA患者雖然無臨床癥狀，但預后并非都良好，如GML預后較好，而FSGS預后較差，只有臨床表現輕微同時病理改變輕微才是真正預后良好的早期腎病，對AUA的患者應盡可能行腎活檢，明確病理類型，了解預后，根據不同病理類型選擇最佳治療方案。Yamagata等[4]對尿檢異常患者平均隨訪6.35年，發現0.7%的單純血尿、14.7%的單純蛋白尿、23.3%的血尿合并蛋白尿的患者出現腎功能不全，因此，對AUA的患者應長期密切隨訪。

表1結果表明NS在PGN中常見病理類型為MCD（50.5%）、MN（36.5%）、IgAN （8.4%），以MCD最常見?；浳鞯貐^許勇芝等[7]報道NS常見病理類型為MsPGN（63.1%）、FSGS（11.1%）、IgAN（9.8%）、MN（5.5%）、MCD（4.3%）、以MsPGN最常見。北京史曉虎等[8]報道NS常見病理類型為FSGS（27.2%）、MN（25.2%）、MCD（21.8%）、IgAN（19.1%）、以FSGS最常見。本地區NS中MN比例明顯高于許勇芝等[7]、史曉虎等[8]報道，考慮與本地區MN在腎活檢患者中檢出率高有關。

表3 PGN病理類型與尿檢關系（n/%）

表4 SGN病理類型與尿檢關系（n/%）

從表1、表2結果可見ARF共22例，常見的病理類型以MCD（31.8%）、MN （22.7%）、LN（18.2%）、FSGS（13.6%）為主，以MCD最常見。陳惠萍等[9]報道ARF常見的病理類型為AIN（30.3%）、ATN（17.7%）、CREGN（15.2%）、血管炎（9.6%）、EnPGN（6.6%）。李云生等[10]報道AIN（20.5%）、ATN（18.8%）、CREGN（12.9%）、MsPGN（10.6%）、血管炎（5.6%），本組ARF的病理類型與上述文獻報道不同，考慮與腎活檢指征把握不同和患者選擇偏倚有關。文獻報道[10，11]ARF患者行腎活檢后臨床與病理診斷符合率84.7%，34.0%更改了治療方案，約3.5%～7.3%腎活檢術后出現肉眼血尿，無出現嚴重并發癥。

從表1、表2結果可見CRF共26例，常見的病理類型以ScGN（26.9%）、IgAN（23.1%）、LN（15.4%）、DN（15.4%）為主，以ScGN最常見。張志群等[12]報道CRF常見的病理類型IgAN（26.6%）、血管炎（14.4%）、CIN（11.7%）、LN（10.8%），而ScGN只占8.6%。廖愛能等[13]報道CRF常見的病理類型為IgAN（29.3%）、FSGS（18.3%）、LN（14.6%），ScGN只占3.7%。本地區ScGN比例高于上述文獻報道，考慮與患者腎功能損害較重及腎小球已明顯硬化有關。張志群等[12]研究表明，對輕到中度慢性腎功能不全，腎臟體積無明顯縮小，有大量蛋白尿或大量血尿，臨床懷疑繼發性腎臟疾病但病因不明，需要腎活檢提供病變可逆程度時仍可考慮行腎活檢。廖愛能等[13]報道CRF患者行腎活檢后診斷修正率為30.5%，據病理結果決定治療方案比例為56.1%，治療修正率為24.2%。

表3結果說明PGN中尿檢以大量蛋白尿最常見，表4結果說明SGN中以中量蛋白尿最常見，但PGN和SGN在血尿、蛋白尿的表現差異無統計學意義（P＞0.05）。不同病理類型其血尿、蛋白尿有不同特點，IgAN、MsPGN、HSPN可表現為單純血尿、少量至大量蛋白尿，MCD、MN、FSGS無表現為單純血尿，GML無表現為大量蛋白尿，DN無表現為單純血尿。

表3結果提示單純血尿病理類型以IgAN、GML最常見，達展云等[14]、沈沛成等[5]報道以IgAN最常見。文獻報道對單純血尿患者行腎活檢也具有一定的價值，行腎活檢后可明確單純血尿患者的診斷，也可判斷患者的預后，如表現為GML、薄基底膜腎病預后較好，而ScGN、Alport綜合征預后較差。Rauta等[15]研究表明尿紅細胞為提示腎炎活動的重要征兆，尿紅細胞數目越多，可能意味著腎小球炎癥程度越重，更易導致腎功能惡化。達展云等[14]研究提示持續性血尿組的病理改變較發作性血尿組相對較重。沈沛成等[5]研究表明單純血尿患者合并有微量白蛋白尿，其血尿、尿白蛋白水平與腎小球病變、腎小管間質病理改變呈顯著相關。

綜上所述，同一種臨床類型可見于多種不同病理類型，同一種病理類型可表現為多種不同臨床類型，但每一種病理類型都有其臨床特點。病理類型與尿檢異常并非一對一關系，不同病理類型其血尿、蛋白尿有不同特點。分析臨床與病理關系有利于進一步明確腎活檢臨床價值，提高CKD臨床診治水平。

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Clinicopathological Analysis of 308 cases Renal Biopsy

LIN Ke-xuan, LIU Guan-xian, WU Yong, HUANG Cheng-wen, SHI Yong-jun, LI You-Qi, ZHONG Wei-qiang
(Department of Nephrology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001,China)

Objective To investigate the relationship between clinical manifestation and pathology, and clarify the clinical value of renal biopsy, in order to improve the diagnosis and treatment of chronic kidney disease. Methods 308 cases with renal biopsy were analyzed retrospectively, in cluding the relationship between pathological type and clinical type, hematuria, proteinuria. Results Primary glomerulonephritis(PGN)performanced with asymptomatic urinary abnormalities(AUA), nephritic syndrome(NiS), nephrotic syndrome(NS), acute renal failure(ARF) and chronic renal failure (CRF)were 18.8%, 25.2%, 42.8%, 7.2% and 6.0%. The performance in secondary glomerulonephritis(SGN)was 3.4%, 44.8%, 25.9%, 6.9% and 19.0%. The different performance between PGN and SGN in AUA, NIS, NS and CRF was statistically significant(P＜0.05), yet in ARF was insignificant(P＞0.05). PGN performanced with simple hematuria, a small amount of proteinuria, moderate proteinuria and heave proteinuria were 5.6%, 27.2%, 29.2% and 38.0%. The performance in SGN was 3.4%, 20.7%, 41.4% and 34.5%. There was no significant difference(P＞0.05) between PGN and SGN in hematuria and proteinuria. Conclusions NS is the most common type in PGN, and NIS is most popular for SGN. The heave proteinuria is the most common type in PGN, and moderate proteinuria is the most common type in SGN.

Renal biopsy; Renal pathology; Clinical manifestation

R692

B

1671-8194（2013）35-0006-03

*通訊作者：E-mail： 1287901286@qq.com