加溫高滲鹽溶液復溫救治創傷失血性休克的臨床研究

李玉峰

（遼源礦業集團總醫院，吉林 遼源136200）

加溫高滲鹽溶液復溫救治創傷失血性休克的臨床研究

李玉峰

（遼源礦業集團總醫院，吉林 遼源136200）

目的 探討不同溫度的高滲鹽溶液復蘇救治創傷失血性休克（HTS）臨床效果。方法 用高滲鹽溶液復蘇救治結HTS患者56例，隨機分為常溫高滲鹽溶液組26例，常溫組液體溫度20～21℃；加溫高滲鹽溶液組26例，加溫組：通過水浴加溫高滲鹽溶液40～42℃，輸入體內的溫度約37～38℃。比較兩組中心溫度、凝血酶原時間、乳酸值、堿剩余值、病死率和并發癥發生率等進行統計學分析。結果 加溫組中心溫度、凝血酶原時間、乳酸值、堿剩余值、病死率和并發癥發生率與常溫組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結論 加溫高滲鹽溶液復溫救治創傷失血性休克能降低失血性休克的病死率和并發癥的發生率，也適用于顱腦外傷者失血性休克的救治。

創傷失血性休克；加溫高滲鹽溶液；復溫

創傷失血性休克（hemorrhagic traumatic shock，HTS）是在總血容量迅速丟失超過20%，有效血容量減少、組織灌注不足所導致的細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征，屬于低血容量性休克的范疇。在容量替代復蘇救治HTS時，低體溫是創傷后一個嚴重的并發癥。低體溫的出現及持續存在常使休克難以逆轉以及出現凝血功能障礙、酸中毒，三者互為惡性循環，形成所謂的“死亡三角”[1]。選用適宜溫度的恰當溶液糾正低體溫至恢復正常即復溫是創傷失血性休克復蘇中減少ARDS、MODS等不良反應發生率、提高治愈率、降低病死率的關鍵。我們課題組在此基礎上開展的加溫高滲鹽溶液復溫救治創傷失血性休克28例臨床研究，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2010年1月至2013年6月，收治的HTS56例患者，男30例，女26例；年齡18～68歲，平均年齡（32±10.52）歲；隨機分為加溫組和常溫組各28例：其中加溫組中有男23例，女5例，年齡18～68歲，平均（35.52±8.623）歲，體質量41.5～92kg，平均（62.5±12.17）kg，復蘇開始時間（min）43±12，損傷程度AIS評分（分）（3.53±0.15）；常溫組28例，男22例，女6例。20～65歲，平均（36.58±9.3）體質量42.3～91.5kg，平均（61.5±12.23）kg，復蘇開始時間（min）（46±10），全組病例，損傷程度AIS評分（分）（3.52±0.19）。按2007年低血容量休克復蘇指南，分別在的失血性休克Ⅱ-Ⅳ級，其中外傷脾破裂6例，腎破裂5例，胸腹聯合外傷8例，胸腹外傷20例，腹部聯合傷伴顱底骨折2例，四肢、骨盆、脊柱外傷為主15例。兩組病例年齡、性別、復蘇開始時間，損傷評分程度評分（AIS）、休克程度，中心溫度、凝血酶原時間、血乳酸值、堿剩余值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

創傷診斷依照創傷評分AIS-85標準[2]，其中AIS評分=3（重度）2例（51.79%），AIS評分=4（重危）15例（26.79%），AIS評分=5（極重危）12例（21.43%）。休克診斷依照《現代創傷學》休克診斷標準，其中輕度9例（16.0%），中度24例（42.9%），重度16例（28.6%），垂危7例（12.5%）。

1.3 適宜溫度的恰當溶液的選擇依據

1.3.1 溶液加溫的依據

道格拉斯.威爾金斯等[3]論述：容量替代治療時注意保溫，生理凝血功能在體溫38.5℃時處于最佳狀態，當中心體溫＜35℃時，止血就顯得很困難，在室外環境下長時間實施救治時，受傷者發生低體溫很常見，即使在熱帶環境中也如此，給患者降溫很容易復溫很難，因而預防低體溫就顯得十分重要，所有的口服和靜脈液體都應維持在40～42℃，使用室溫液體就意味著降溫。

1.3.2 高滲鹽溶液的選用

高滲鹽溶液具有迅速止血、增加血容量并可以通過降低顱內壓、抑制白細胞黏附聚集，減少腦的繼發性損害。20世紀80年代早期，HTS主要用于治療失血性休克；研究發現，使用HTS進行容量復蘇可以顯著改善嚴重失血患者的各項循環生理指標，并降低并發癥發病率及病死率[4]。1988年，Worthley等[5]報道了HTS治療2例難治性顱內高壓的患者，并取得了很好的效果；7.5%的氯化鈉可產生2400mosm/L的滲透壓，相當于正常血漿滲透壓的8倍，輸入血管后產生的滲透壓梯度是組織間液、細胞內頁迅速向血管內轉移，導致血容量擴張，有效循環血量迅速增加[6]。小劑量高滲鹽溶液抗休克的主要機制是從水腫的內皮細胞及紅細胞中迅速動員內源性液體，從而糾正休克引起的血容量不足。高滲鹽溶液優于等滲鹽水溶液，由于減少了血液過度稀釋產生，可減少腦水腫、肺水腫的發生，可用于合并顱腦損傷、肺損傷的失血性休克患者救治。

1.4 方法

兩組均按照國際創傷急救復蘇原則救治，2～5min內完成氣道、呼吸、混換、神經損傷的評估、全身檢查，10min內完成開放氣道、必要時行心肺復蘇術、止血、止痛、盡可能建立2條靜脈通路（14G或16G針）、心電監護、監測中心體溫。本研究高滲鹽溶液均采用7.5%氯化鈉溶液，以50mL作為一個單位（相當400mL電解質，3～5min內輸入后，血壓迅速回升。最多不超過200mL，使用后加用高漲液體。加溫組通過水浴加溫輸入40～42℃高滲鹽溶液液，常溫組輸入常溫20～21℃高滲鹽溶液液。兩組均監測輸液前、輸液后1h的中心溫度，凝血酶原時間、血乳酸值、堿剩余值及復蘇12h、24h血乳酸＜4mmol/L的例數（n）、堿剩余＞-5mmol/L的比較的例數（n）。

表1 兩組患者的臨床資料

表2 兩組患者復蘇后中心溫度/℃、凝血酶原時間/（min）及復蘇12h、24h血乳酸＜4mmol/L的例數（n）、堿剩余＞-5mmol/L的比較的例數（n）

表3 兩組患者治療效果比較

1.5 統計學方法

本次所有研究資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（），計數資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 結果

兩組患者復蘇后中心溫度/℃、凝血酶原時間/（min）及復蘇12h、24h血乳酸＜4mmol/L的例數（n）、堿剩余＞-5mmol/L的比較的例數（n）比較差異具有統計學意義（P＜0.01），見表1、表2。

2.2 治療效果

本研究治愈46例（82.14%），死亡10例（17.86%），發生ARDS10例，MODS12例。兩組患者治愈率、病死率、ARDS發生率、MODS發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

失血性休克液體復蘇救治中，使用常溫溶液，就意味著降低體溫。常溫溶液低于正常體溫屬于低體溫容易，當低體溫容易進入體內需要吸收機體的熱量方能達到與體溫相同的溫度，韋統友[7]等報道1kg的液體升高1℃需要吸418kJ。傳統意義的低體溫是指中心溫度低于35℃[8]。在體溫不低于32℃，體溫降低傷員的病死率也明顯增加[9]；而在體溫低于32℃時病死率基本上為100%，不管是否存在休克、傷情評分多少以及輸入液體的量多少[10]。創傷條件下，體溫降低的患者常常伴隨有止血困難，而且，即使輸入足量的全血和液體，凝血因子得到補充，這種凝血功能改變在低溫條件下也不能逆轉[11]。有臨床研究發現，在體溫低于34℃時，不但酶活性下降，血小板功能也會降低，只有纖維蛋白溶解不受影響[12]，并且這種降低在復溫后很快升高到正常水平。劉秋潔[13]通過臨床研究發現，溫熱液體進入體內促進內臟血管擴張，增加組織灌注，避免氧債積累和缺氧時間過長。劉玉春等[14]在失血性休克兔的復蘇中采用40溫熱溶液靜脈輸入，與常溫21溶液相比，可明顯提高中心溫度。我院急診科自2010年1月至2013年6月開展加溫高滲鹽溶液復溫救治創傷失血性休克的臨床研究，本研究通過用高滲鹽溶液復蘇救治結HTS患者56例，隨機分為常溫高滲鹽溶液組26例，常溫組液體溫度20～21℃；加溫高滲鹽溶液組26例，加溫組：通過水浴加溫高滲鹽溶液40～42℃，輸入體內的溫度約37～38℃。比較兩組在中心溫度、凝血酶原時間、乳酸值、堿剩余值恢復及病死率和并發癥發生率等方面，加溫組均優于常溫組。早期使用加溫高滲鹽溶液復蘇是降低病死率和致殘率的首要環節，不僅保障了循環、呼吸、神經系統、泌尿系統的功能，也減少了血液過度稀釋產生的腦水腫、肺水腫并發癥。

綜上所述，加溫高滲鹽溶液復溫復蘇救治創傷失血性休克，具有恢復中心溫度、凝血酶原時間、乳酸值、堿剩余值比常溫組迅速，ARDS、MODS發生率低，無寒戰癥狀出現，未見腦水腫、肺水腫的發生，不良反應少，明顯降低失血性休克的病死率和并發癥的發生率，尤其適用于合并顱腦外傷者、肺損傷的失血性休克患者的救治。所以創傷失血性休克患者液體加溫溶液恢復體溫至正常溫度即復溫復蘇優于常溫溶液復蘇，加溫高滲鹽溶液具有起效快、用量少、復蘇效果好、簡單快捷、安全可靠、易于掌握、方便實用等特點值得推廣。

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1671-8194（2013）35-0129-03