微炎癥狀態與維持性血液透析患者頑固性中重度心功能衰竭關系的研究

王彥斌，孟 偉，翟慶華，趙亞平，張 輝，相 華，榮 景，常 帥，鄭海燕

（解放軍474醫院，烏魯木齊 830013）

心血管疾病（CVD）是維持性血液透析（MHD）患者的首位死亡原因。研究表明40%的MHD患者有慢性心力衰竭的證據[1]，針對該類患者的治療一般采用控制血壓、血糖、血脂，減輕容量負荷，調整透析方式，抗心力衰竭等綜合措施[2]，然而療效有限，很多患者由于頑固性中重度心功能衰竭而陷入惡性循環，游走在生死的邊緣，毫無生活質量可言，更勿言沉重的經濟負擔、浪費的醫療資源和喪失的腎移植機會等問題。近年來，微炎癥狀態日益成為MHD患者CVD研究的焦點話題，但缺乏有效干預措施[2-3]。筆者于國內外首先引入了血必凈治療MHD患者微炎癥狀態，觀察伴頑固性中重度心功能衰竭MHD患者心功能改善情況及變化規律，取得了良好療效，為MHD患者心功能衰竭的治療積累了寶貴經驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心前瞻性研究，經本院醫學倫理委員會批準，選取2009年7月—2012年10月在本院腎病科病房住院及血液凈化中心門診透析的伴頑固性中重度心功能衰竭MHD患者40例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組（26例）和對照組（14例）。入選標準：1）頑固性中重度心功能衰竭：經常規降壓、降糖、降脂、下放干體質量、改變透析方式、抗心力衰竭等綜合治療后，心功能改善不滿意，左室射血分數（EF）仍＜40%者[4]。2）不伴容量負荷過度：查體無水腫體征，胸腔、腹腔及心包腔B超檢查無積液征象，心臟B超檢查肺動脈壓力不高。3）同意參加本臨床試驗，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組與對照組除是否使用血必凈注射液（每支10 mL）外（觀察組血必凈使用方案為50～100 mL/d，分1～2次采用等量0.9%氯化鈉注射液稀釋后緩慢靜滴，使用天數8～23 d，總劑量為80～230支），其余治療方法完全相同，具體如下：1）確定合適的干體質量：詳見入選標準2）且透析結束前30 min內出現血壓降低或輕微低血壓伴/不伴肌肉抽筋。2）逐步下放干體質量：在確保透析中不出現嚴重的低血壓或者肌肉抽筋情況下逐步下放干體質量每次0.1～0.5 kg，使透析后形成一定程度的容量相對不足以減輕心臟前負荷。3）嚴格控制凈化間期體質量的增長≤2.0kg。4）調整血液凈化頻率及方式：所有患者均增加血液凈化頻率至3～5次/周；血液濾過1次/周，其余為血液透析。5）繼續其他尿毒癥性心臟病常規治療措施：優質低蛋白飲食1.2 g/（kg·d），降壓，降糖，降脂，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑及抗心力衰竭等。6）控制每日輸液量≤300 mL。7）定期監測電解質、酸堿平衡及微量元素情況，對癥處理。

表1 治療前兩組患者情況對比表（±s）Tab.1 Comparison of two groups before therapy（±s）

表1 治療前兩組患者情況對比表（±s）Tab.1 Comparison of two groups before therapy（±s）

組別 例數觀察組 26對照組 14年齡（歲） Hb（g/L） CRP（mg/L）51.65±12.33 90.23±17.05 8.43±4.7453.21± 9.10 89.14±11.89 8.31±5.18 EF（%）34.04±2.8533.43±5.14 FS（%） SV（mL） CO（L/min）16.65±2.08 51.54±7.74 4.54±0.6916.86±3.13 54.71±8.30 4.53±0.72

表2 治療后兩組患者情況對比表（±s）Tab.2 Comparison of two groups after therapy（±s）

表2 治療后兩組患者情況對比表（±s）Tab.2 Comparison of two groups after therapy（±s）

組別 例數觀察組 26對照組 14 Hb（g/L） CRP（mg/L）106.27±17.98 5.79±4.2394.36±12.89 9.20±4.78 EF（%）43.46±5.7635.07±4.46 FS（%） SV（mL） CO（L/min）21.73±3.44 67.31±6.89 4.81±0.6618.50±3.11 56.86±9.53 4.51±0.59

1.3 觀測指標 1）治療前情況：從臨床角度對比兩組間與MHD患者心功能關系密切的年齡、血紅蛋白（Hb）、C-反應蛋白（CRP）[2]及左心功能[EF、短縮分數（FS）、每搏量（SV）及心排血量（CO）]情況，明確兩組間是否具有可比性。2）治療后情況對比：對比兩組間治療后Hb、CRP及左心功能情況。3）觀察組血必凈總劑量與CRP變化量（△CRP）的關系。4）治療后3個月時兩組間CRP及左心功能情況。5）觀察組治療后與治療后3個月時CRP及左心功能情況。6）觀察組治療后3個月間△CRP與EF變化量（△EF）的關系，相關化驗均為透析當日晨空腹采血。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組內治療前后比較采用配對t檢驗；血必凈總劑量與△CRP關系及治療后3個月間△CRP與△EF關系的研究采用雙變量線性相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前情況 兩組間治療前年齡、Hb、CRP及左心功能的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 治療后情況對比 觀察組治療后CRP、左心功能及Hb優于對照組，左心功能指標中CO無統計學差異（表2），CO的計算方法為SV×心率，正常值為3.5～8.0 L/min[4]，當患者SV改善時，心率自然下降，兩者乘積波動在正常范圍滿足機體及自身的需要即可，所以本結果與臨床實際吻合，后續左心功能的比較中未再將CO納入比較范圍。

2.3 觀察組血必凈總劑量與△CRP關系 統計分析結果顯示兩者呈負相關，接近統計學意義（r=-0.382，P=0.054）（圖 1）。

2.4 治療后3個月時兩組間CRP及左心功能情況觀察組與對照組CRP無統計學差異（P>0.05）；左心功能優于對照組，見表3。

表3 治療后3個月兩組CRP及左心功能對比表（±s）Tab.3 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between two groups 3 months after therapy（±s）

表3 治療后3個月兩組CRP及左心功能對比表（±s）Tab.3 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between two groups 3 months after therapy（±s）

項目 例數觀察組 26對照組 14 t P CRP（mg/L） EF（%） FS（%） SV（mL）7.09±4.41 43.08±7.14 20.27±2.72 62.85±7.029.65±4.52 34.29±4.39 17.36±2.24 55.93±8.191.733 4.184 3.423 2.8060.091 0.000 0.001 0.008

2.5 觀察組治療后與治療后3個月時CRP及左心功能情況 CRP相比無統計學差異，左心功能中SV治療后優于治療后3個月時，EF及FS相比無統計學差異，見表4。

2.6 觀察組治療后3個月間△CRP與△EF關系 統計分析結果顯示兩者無相關關系（r=0.061，P=0.766）。

表4 觀察組治療后與治療后3個月時CRP及心功能情況對比表（±s）Tab.4 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between after and 3 months after therapy in observation group（±s）

表4 觀察組治療后與治療后3個月時CRP及心功能情況對比表（±s）Tab.4 Comparison of CRP and systolic functions of left ventricle between after and 3 months after therapy in observation group（±s）

項目 例數治療后 26治療后3個月時 14 CRP（mg/L） EF（%） FS（%） SV（mL）5.79±4.2343.46±5.7621.73±3.4467.31±6.897.09±4.4143.08±7.1420.27±2.7262.85±7.02

3 討論

通過改善微炎癥狀態可有效糾正MHD患者頑固性中重度心功能衰竭：微炎癥狀態不但是MHD患者生活質量下降和死亡率居高不下的重要原因之一，而且是引起多種嚴重并發癥，如動脈粥樣硬化、心腦血管事件、貧血、營養不良的主要原因[3，5]。持續的微炎癥狀態不但本身直接導致不良預后，而且還和傳統因素協同放大其危險性。國內外學者針對上述微炎癥狀態的改善進行了一定研究，純西藥方面有 ACEI[2]、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）[3，6]、β 受體阻滯劑[2]、他汀類[3，5]、抗氧化劑[3，7]及左卡尼汀[8]等，但均因缺乏特異性且不成熟而收效甚微[2-3，5]。中醫學強調整體觀，在這方面具有得天獨厚的優勢[9]，但目前研究僅見黃芪[10]、苦參[11]、蟲草菌絲聯合銀杏葉片[12]等單藥，也有成方復方丹參片[13]的報道，但均僅對比了用藥前后各種微炎癥狀態指標的變化，沒有對臨床療效進行深入觀察，且上述方藥并非公認的有效改善炎癥狀態的藥物。血必凈作為目前唯一得到公認的用于減輕膿毒血癥炎癥反應[14]的中藥復方注射液，已成為膿毒血癥急救醫學的常規用藥，但尚未見用于MHD患者微炎癥狀態的文獻。該制劑以血府逐瘀湯為底方，以紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸為主要成分提煉而成，意在活血化瘀而養血，全方共有至少41種化學組份，17種已得到確認，包括核苷、黃酮、氨基酸、苯丙酸、單萜、酚酸及苯肽內酯七大類[15]；化學成分中與炎癥靶點5-脂氧合酶（5－LOX）、環氧合酶－2（COX－2）及 IKK 蛋白激酶亞基-2受體結合效應較好的分別有30、36、8個分子，有效成分中16個分子與2個或3個靶點存在作用，其中15個分子對靶點5-LOX和COX-2有抑制作用，迷迭香酸對3個靶點均有作用[16]。慢性腎功能衰竭（CRF）時循環中存在以TNF-α、IL-1及IL-6等炎癥介質水平和以CRP為代表的正性急性時相蛋白水平增高為特征的炎癥反應[2]，其中CRP是金指標且為預測患者短期死亡率的獨立危險因素[3，5，17]，本研究以CRF時的微炎癥狀態為切入點，以CRP為監測指標，通過血必凈改善微炎癥狀態后統計結果顯示MHD患者頑固性中重度心功能衰竭明顯改善，血必凈總劑量與微炎癥狀態的改善量及患者心功能的糾正量呈劑量療效依賴關系，筆者認為血必凈劑量每日100 mL療效明顯優于每日50 mL。另外患者的Hb也明顯改善，與貧血對MHD患者心功能影響的文獻報道[1-2]一致，提示改善微炎癥狀態還可通過提高MHD患者的Hb進而改善心肌供養途徑改善心功能。

由于MHD患者病情的特殊性，微炎癥狀態改善后會再次加重，但糾正的心功能短期內可相對維持穩定：CRF本身可誘發炎癥反應，而MHD不但不能改善炎癥狀態[3，18]，相反透析器濾過膜的孔徑、通量及材質等因素還可影響MHD患者CRP等微炎癥狀態指標[3，19]。上述因素是MHD患者不可改變的現實，本研究結果提示血必凈改善微炎癥狀態3個月后患者的微炎癥狀態再次加重，CRP水平與觀察組和對照組均無統計學差異，介于兩組之間；觀察組左心功能中除SV治療后優于治療后3個月時，其余EF及FS已無統計學差異，但總體左心功能仍優于對照組，提示短期內改善的心功能可相對維持穩定，亦即本研究所發現的使用血必凈改善微炎癥狀態后短期內△CRP與△EF無相關關系，但隨著時間的延長及微炎癥狀態的進一步加重，改善的心功能是否會再次下滑還需要進一步觀察。筆者認為是足量、足療程使用血必凈將患者的EF值提高至45%以上，使心功能達到一定的平臺后即使微炎癥狀態再次加重，也很少出現心功能的下滑。

綜上所述，通過改善微炎癥狀態可有效糾正MHD患者頑固性中重度心功能衰竭；血必凈總劑量與微炎癥狀態的改善量呈劑量療效依賴關系；由于MHD患者病情的特殊性，微炎癥狀態改善后會再次加重，但糾正的心功能短期內可相對維持穩定。

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