朱丹溪脘腹痛文獻研究*

王禮鳳

（陜西中醫學院溫病學教研室，咸陽 712046）

朱丹溪（1281—1358），字彥修，名震亨，元代著名醫學家，其倡導滋陰學說，創立丹溪學派，對中國醫學貢獻卓著。主要著述有《格致余論》、《局方發揮》、《丹溪心法》等。通過對朱丹溪著作的研究，現將其關于脘腹痛的辨治思想整理歸納如下。

1 釋名

朱丹溪所論脘腹痛病名不一，但主要指胃脘以下部位的疼痛,多與中焦脾、胃、腸道關系密切,個別地方提到心痛或者心腹痛,從其伴隨癥狀來看，特指疼痛部位在上脘接近心窩處，也屬于脾胃腸的病變，如《金匱鉤玄》中專門列“心痛”篇，但在心痛之后又注明“心痛”即“胃脘痛”，故有這樣的記載：“心痛，雖日數多，不吃飲食，不死。若痛方止便吃還痛，必須三五服藥后，方可吃物。”另外脘腹痛也包括了一部分婦科疾病在內，與女子胞關系密切，多因胞宮沖任空虛，瘀血阻滯經脈所致，其疼痛的部位在小腹，如《金匱鉤玄》中就有“產后敗血所去不盡，在小腹作痛”的記載。

2 病因病機

朱丹溪所論脘腹痛的原因主要包括外感和內傷兩個方面，外感是暑熱、寒濕之邪；內傷酒食而致積熱、食積、濕痰、瘀血，最終必引起氣血失調，氣滯則腹氣不通，血瘀則經脈滯塞，故不通則痛，如《金匱鉤玄·腹痛》中說：“有寒客之則阻不行，有熱內生郁而不散，有死血，有食積，有濕痰結滯，妨礙升降。”或者也可因產后敗血惡露不盡，經脈瘀滯；他病誤用攻下，而致邪氣內陷，擾亂腸腹氣機，如明確提到太陽病誤下即可導致脘腹脹痛。

3 臨床表現

朱丹溪所論脘腹痛的病因雖多，但主要的臟腑是脾、胃和腸道，故其臨床表現除脘腹疼痛外，均可伴有飲食或者大便異常，如痛而水瀉；腹皮脹痛，甚則水鼓脹滿；后重、腹痛、下血；饑甚方食腹中作痛；下膿血淡水后腹痛；痛而大便利；從以上描述分析，朱丹溪所論脘腹痛多與泄瀉和痢疾有關，也包括部分鼓脹在內。雖然《金匱鉤玄》和《丹溪手鏡》均列心痛、心腹痛專篇討論，但文中大部分內容均講的是胃脘腹部的疼痛，如“大實心痛，卒然發痛，便秘久而注悶，心胸高起，按之痛，不能飲食，可下之。”故臨床所見泄瀉和痢疾等病，均可參照朱丹溪辨治脘腹痛的經驗進行治療。

4 辨證論治

4.1 辨證要點

4.1.1 首辨虛實寒熱 八綱辨證是中醫各種辨證的總綱，朱丹溪在治療脘腹痛時謹守八綱病機，強調首當分清虛實寒熱，實證則大滿大痛，或潮熱大便不通，腹滿不減，或痛而不滿，不能用手按揉；腹痛喜歡以手重按，按之疼痛減輕，屬虛證。虛證也會脹，但與實證相比較，脹滿但不堅痛，或者腹滿不痛，時有減輕。腹痛脹滿而咽干者屬熱證，脘腹冷痛，大便利，手足冷，惡寒，面青為寒證。

4.1.2 尤其注重問診 問診是收集臨床資料，進行準確辨證的重要內容，圍繞脘腹痛進行詳細的問診，尤其是問清平時飲食起居，個人喜好如何，有利于幫助辨別證候的寒熱虛實,分析病因病機,并確定治療方法，如脘腹痛喜歡用手或者其他物品按壓痛處，則屬虛證，害怕按壓者屬實證；胃口處痛,平時喜歡進食熱物，則知是瘀熱結于此處，為臨床辨治脘腹痛起到了很好地指導作用。

4.1.3 緊抓證候特點 由于病因不同，病機各異，患者個體有別，故脘腹痛的表現多樣，但每一致病因素所致脘腹痛都有其自身的特點，朱丹溪在論述脘腹痛時，特別強調應抓住證候表現的特點，以便從復雜的臨床表現中分清證候類別。寒證所致腹痛，其痛綿綿無增減；熱證腹痛，時痛時止；瘀血所致脘腹痛，痛處固定不移；食積所致者，痛時欲大便，便后腹痛減輕，脈弦強勁有力；濕痰腹痛，一定伴有小便不利，脈滑；蟲積腹痛者，腹痛腫聚往來無休止，吐清涎水。

4.2 治則治法 脘腹痛的病因有寒、熱、食積、濕痰和瘀血，其病機主要是氣血失調，腹氣不通，故朱丹溪在治療脘腹痛時根據以上病理機制提出了幾點原則。

4.2.1 凡痛必用溫通 朱丹溪認為脘腹痛主要是由于各種原因導之致氣機郁滯，血運瘀積，故在治療時必須用溫通的方法，通則不痛。劉鴻[1]認為辨治胃脘痛重在一個“通”字，并以溫通為思路，創立溫通疏肝和胃法，治療慢性胃脘痛107例，有效率達98.14%。在這一辨治脘腹痛思想的指導下，朱丹溪創立治療脘腹痛的方劑22首，除個別方劑只有名稱外，其余均列藥物于方名之后，其中川芎、香附、干姜、木香、川楝子、桃仁、桂枝、草豆蔻、厚樸、柴胡等藥物，都是方劑中最常使用的藥物。

4.2.2 氣血不能混治 氣郁血滯是朱丹溪論述脘腹痛的關鍵病機，但分析其原因又有寒、熱、蟲積、死血、痰濕之不同，氣滯和血瘀，孰輕孰重，孰主孰次，直接決定著藥物的選擇，故必須辨清氣血之間的關系，不能不明氣血失調的狀態而混用行氣活血的藥物，以氣機郁滯為主者，則主要選用行氣的藥物來治療，如木香、檳榔、香附、枳殼之類，特別提出“凡治氣痛，一身腔子里痛，皆須少用些木香于藥中，方得開通。”以血液瘀滯為主者，則主要選用活血的藥物來治療，如當歸、川芎、桃仁、紅花之類[《丹溪心法·腹痛（七十二）》]。

4.2.3 諸痛不可補氣 補氣藥具有壅塞氣機的缺點，因脘腹痛主要是氣血郁滯，不通而致疼痛，故在治療時不能再用補氣藥物，使氣血更加郁滯不通，這些藥物包括諸參類、黃芪和白術，如《金匱鉤玄·心痛》中載有：“多用溫藥，不用參術，可用附子。”

4.2.4 強調因人制宜 朱丹溪認為脘腹痛所患時間不同，患者體質狀況不同，正邪之間的關系不同，應采取不同的治療措施。在初得之時，元氣未虛，可用攻下的方法推蕩積滯，通導大腸，疏通腹氣。若病之稍久，邪氣消耗磨礪，正氣日漸虧損，治療比較困難。體質壯實與初病者相同，適合運用下法；體質虛衰與久病之人，因元氣虛弱，不耐攻伐，不可盲目攻下，治療時應當升提脾胃之清氣，助脾胃之運化，并適當借助消食化積、活血祛痰之藥物來消除腹痛之病理因素方可取效。

4.2.5 善用芍藥必諳其性 朱丹溪認為芍藥是治療脘腹痛必用之藥，因芍藥具有柔肝緩急止痛的作用，故在各型脘腹痛的治療方藥中均加入芍藥，與張仲景善用芍藥治療腹痛的思想不謀而合，如張建偉[2]等分析《金匱要略》用芍藥有3個特點：以腹痛為主者重用，腹痛為兼癥者加用，脾胃虛寒者慎用。

4.2.6 針藥并用效益彰 針藥并用是朱丹溪治療脘腹痛的特點之一，他不僅創立了很多治療脘腹痛的有效方劑，同時也善于在治療脘腹痛時使用針刺的方法，如熱厥心痛，刺太溪、昆侖；胃病者，胃脘當心痛，刺大都、大白；脾病，胃脘痛，心下急痛如錐刺，刺太溪；胃心痛，刺束骨、合谷、昆侖；脾心痛，取行間、太沖；肺心痛，刺魚際、太淵；絞腸痧作痛，宜刺委中出血。此處熱厥心痛，并非熱閉心包的證候，是指燥結腸腑，實熱內閉，致陽氣不外達，故身體發熱，足部冰冷，脘腹劇痛，煩躁嘔吐，汗出而脈象洪大；胃病與脾病所致腹痛，部位均在胃脘部，是由于各種原因所致脾胃受損，氣機升降失常而滯塞于中焦，故腹脹胸滿，濁氣上逆則吐嘔，善呃逆噯氣；胃心痛、脾心痛、肺心痛大概與現代醫學之急腹癥最為接近，故描述為“狀若死，終日不得休息”，“起居動作益痛”〔《丹溪手鏡·心腹痛（三十六）》〕。

4.2.7 活用吐法獲奇效 吐法是金代醫家張從正倡導的治病方法之一，主要是通過藥物使患者嘔吐以祛除人身上部的邪氣。朱丹溪倡導滋陰學說，對待汗、吐、下法特別慎重，但在治療脘腹痛的特殊病癥時，也靈活運用了此法，如絞腸痧痰濕穢濁之氣閉阻于中致心腹劇烈絞痛，欲吐不吐，欲瀉不瀉；胃脘痛，攻走腰背，惡心嘔吐，不能服藥者，也可因勢利導，運用吐法治療。其催吐的方法靈活，如樟木煎湯，或用白礬調湯，鹽湯均可，另外還觀察到在運用吐法之后，有些患者吐出大量黏痰而疼痛消失。

5 預后

朱丹溪對脘腹痛的預后轉歸主要通過脈診進行判斷，尤其對幾種不治證候進行詳細記載，若脘腹痛伴有以下脈象之一，均為不治之死證：脈細小而遲者，堅大而實者，浮大而長者，脈緊但腹痛而喘，瀉下不止。另外如果患者臍下小腹部位突然疼痛，人中發黑者，也多預后不良。分析以上四種死證，大概脈細小而遲說明氣血嚴重虧虛；脈象堅大而實者，屬于邪氣過盛，有正不勝邪之象；脈浮大而長，是亡血亡津之脈象；脈緊但腹痛而喘，瀉下不止，說明陰竭于下，陽脫于上，陰陽離決之象；臍下屬于肝腎所在部位，此處突然疼痛，并且人中泛黑色，說明真臟色露，臟器衰敗之象，故以上幾種情況都是脘腹痛的死證，相當于現代醫學休克的范疇，故預后極差，但在臨床并非都是死證，尚需慎重對待，如果能夠找到引起休克的原因，借助現代醫學搶救休克的先進技術和特效藥物，或者采取中西醫結合治療的方案，也可挽救部分患者性命于危亡。

6 結論

朱丹溪是金元時期四大著名醫學家之一，其一生著述較多，在其著作當中，用了大量篇幅，甚至設立專篇討論脘腹痛，形成了較為全面的脘腹痛的辨證論治理論。他認為導致脘腹痛的主要原因有寒、積熱、死血、食積、濕痰，以上病因，最終引起氣血失調，腹氣不通，則發為腹痛，故治療時當以溫通為原則，具體選方用藥必須辨清屬氣屬血、屬陰屬陽、屬寒屬熱，不能不明氣血而混用氣血之藥，如在《丹溪心法·腹痛（七十二）》中講到：“氣用氣藥，如木香、檳榔、香附、枳殼之類；血用血藥，如當歸、川芎、桃仁、紅花之類。”在治療脘腹痛時，朱丹溪也結合具體病證，靈活運用針刺和吐法。另外，他在通過脈象判斷脘腹痛的預后方面也積累了一定經驗。以上均是朱丹溪辨治脘腹痛的寶貴經驗，其學術思想值得臨床借鑒傳承。

[1] 劉 鴻.溫通疏肝和胃法治療胃脘痛107例臨床觀察[J].天津中醫藥，1993，10（6）：17.

[2] 張建偉，王蘋.《金匱要略》對腹痛的辨治用藥探析[J].天津中醫藥大學學報，2009，28（4）：173－175.