中風(fēng)病先兆證臨床特征表現(xiàn)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

李先濤，于春泉，王泓午

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 510006；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

1 建立文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具

建立“中風(fēng)病先兆證文獻(xiàn)信息采集表”，全面收集中風(fēng)病先兆證臨床特征表現(xiàn)文獻(xiàn)，對(duì)所收集文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)系統(tǒng)研究的主要環(huán)節(jié)：1）確定文獻(xiàn)收集的范圍：經(jīng)專(zhuān)家組討論進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，確定中風(fēng)病先兆證研究文獻(xiàn)的范圍。2）制定文獻(xiàn)研究計(jì)劃：內(nèi)容包括收集文獻(xiàn)的方法和策略、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、數(shù)據(jù)分析方法、評(píng)價(jià)結(jié)果的分析和報(bào)告等。3）建立評(píng)價(jià)工具：按照循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，編制統(tǒng)一、規(guī)范的“中風(fēng)病先兆證文獻(xiàn)信息采集表”，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)、一致性（如Kappa值）評(píng)價(jià)、信度和效度評(píng)價(jià)、進(jìn)一步修訂和完善、再經(jīng)培訓(xùn)后，進(jìn)行文獻(xiàn)采集。4）建立文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)。5）數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析。

2 文獻(xiàn)檢索策略

以“中風(fēng)病先兆”為檢索詞，檢索《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》，截止時(shí)間為：2011年11月4日，共檢索：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（311）條記錄，中國(guó)醫(yī)學(xué)科普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（25）條記錄；以檢索式：題名或關(guān)鍵詞=中風(fēng)病先兆，檢索《維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)》，截止時(shí)間為：2011年11月9日，共檢索289篇；采用主題=中英文擴(kuò)展（中風(fēng)病先兆）（精確），檢索《中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)》、《中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、《中國(guó)優(yōu)秀博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、《中國(guó)重要會(huì)議全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、《中國(guó)重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫(kù)》、《中國(guó)年鑒全文數(shù)據(jù)庫(kù)》，截止時(shí)間為2011年12月14日，共檢索761篇。

3 納入標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)病先兆證臨床特征涉及：病因病機(jī)、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、舌象、脈象、實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)指標(biāo)等相關(guān)研究文獻(xiàn)。

4 排除標(biāo)準(zhǔn)

一稿多投的文章只取其中1篇，資料來(lái)源不清。綜述類(lèi)及Meta分析類(lèi)文章，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)研究文獻(xiàn)。

5 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

采用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件包Microsoft Excel建立《中風(fēng)病先兆病因病機(jī)和危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)庫(kù)》，數(shù)據(jù)庫(kù)軟件包EpiData建立《中風(fēng)病先兆中醫(yī)證候信息數(shù)據(jù)庫(kù)》，采用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件包SPSS建立《中風(fēng)病先兆文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)》，對(duì)采集相關(guān)信息進(jìn)行校對(duì)、清理、數(shù)據(jù)錄入，為數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析作準(zhǔn)備。

6 結(jié)果

6.1 文獻(xiàn)來(lái)源及分類(lèi)情況 共納入合格文獻(xiàn)261篇，其中文獻(xiàn)病例門(mén)診和住院觀(guān)察有23篇，門(mén)診觀(guān)察有23篇，住院觀(guān)察有3篇，沒(méi)有說(shuō)明病例來(lái)源有212篇。對(duì)所有收集到的文獻(xiàn)根據(jù)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行歸類(lèi)（較多文獻(xiàn)存在交叉），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 中風(fēng)病先兆證文獻(xiàn)來(lái)源及分類(lèi)情況Tab.1 The sources and classification of literature on precedent sign of stroke

6.2 中風(fēng)病先兆證人口學(xué)特征 分析結(jié)果具體見(jiàn)表2。

表2 中風(fēng)病先兆證文獻(xiàn)中合格研究對(duì)象人口學(xué)特征分析結(jié)果Tab.2 The demographic characteristics of literature on precedent sign of stroke

6.3 文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)先后于1988年和1993年制定了中風(fēng)病先兆證診斷標(biāo)準(zhǔn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議先后于1986年和1995年制定了短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）診斷要點(diǎn)。

3.1.4 加樣回收率 精密稱(chēng)取注射用硫酸核糖霉素樣品（批號(hào)13170416，硫酸鹽含量24.3%），用水溶解并稀釋成含硫酸核糖霉素4 mg·mL-1的供試品儲(chǔ)備液。取“2.4.1”項(xiàng)下硫酸滴定液，加水稀釋至1mg·mL-1作為對(duì)照品儲(chǔ)備液。取供試品儲(chǔ)備液1 mL至20 mL量瓶中，平行配制9份，每3份加入對(duì)照品儲(chǔ)備液 0.8、1.0、1.2 mL，加水定容。按“2.1”項(xiàng)下方法進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，高、中、低濃度回收率在99.9%～101.9%，均值為 101.1%，RSD 為 1.6%（n=9）。方法準(zhǔn)確性較好，結(jié)果見(jiàn)表1。

文獻(xiàn)中使用標(biāo)準(zhǔn)情況：文獻(xiàn)中使用中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均不夠，較多使用自擬診斷指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)，影響了合格研究對(duì)象納入的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)使用情況具體見(jiàn)下表3。

6.4 中風(fēng)病先兆證發(fā)生的危險(xiǎn)因素 中風(fēng)病先兆證發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有：有短暫性腦缺血病史、吸煙、飲酒、飲食過(guò)咸、冠心病、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、年齡、環(huán)境污染、體質(zhì)量超重、微循環(huán)異常等有關(guān)。

6.5 中風(fēng)病先兆證的病因病機(jī) 將中風(fēng)病先兆證的病因病機(jī)進(jìn)行歸類(lèi)合并，歸納整理，大致分為：第1類(lèi)，臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為陰陽(yáng)失調(diào)，或臟腑虛衰；第2類(lèi)，為氣血津液紊亂，表現(xiàn)為氣血虧虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，氣滯血瘀；第3類(lèi)，為飲食膏粱厚味、煙、酒嗜好，聚濕成痰；第4類(lèi)，七情失調(diào)尤其情緒急躁易怒；第5類(lèi)，腑實(shí)壅塞、腦絡(luò)阻滯；第6類(lèi)，起居失調(diào)或運(yùn)動(dòng)減少；第7類(lèi)，年老體衰；第8類(lèi)，房事不節(jié)；第9類(lèi)，煩勞過(guò)度；第10類(lèi)，氣候變化；第11類(lèi)，體質(zhì)不良；第12類(lèi)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)；第13類(lèi)，中風(fēng)病先兆的病因病機(jī)與中風(fēng)病一脈相承，僅是程度上的差異而已。其中新發(fā)現(xiàn)的病因病機(jī)有：腑實(shí)壅塞、體質(zhì)不良。具體分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)使用分析結(jié)果Tab.3 Application of diagnostic criteria of literature on precedent sign of stroke

表4 中風(fēng)病先兆證的病因病機(jī)分析結(jié)果Tab.4 Pathogenesis analysis of literature on precedent sign of stroke

6.6 中風(fēng)病先兆證的主要證候表現(xiàn) 結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 中風(fēng)病先兆證的主要證候表現(xiàn)分析結(jié)果Tab.5 Syndrome analysis of literature on precedent sign of stroke

6.7 中風(fēng)病先兆證的臨床癥狀、體征表現(xiàn) 中風(fēng)病先兆證的主要臨床癥狀、體征表現(xiàn)前34位依次為：頭昏/頭暈/目眩，肢體麻木，倦怠乏力，語(yǔ)言不利，頭脹痛，黑蒙，肢體拘急/筋惕肉，煩燥不安/性情易怒，胸悶/心悸，失眠/少寐多夢(mèng)等。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 中風(fēng)病先兆證的主要癥狀分析結(jié)果Tab.6 Symptom analysis of literature on precedent sign of stroke

6.8 中風(fēng)病先兆證的舌象、脈象表現(xiàn) 結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 中風(fēng)病先兆證的舌象分析結(jié)果Tab.7 Tongue and pulse analysis of literature on precedentsign of stroke

6.9 中風(fēng)病先兆證的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 中風(fēng)病先兆證文獻(xiàn)中相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)主要包括：血液流變學(xué)、血糖、血脂、血沉、腦血流圖、腦電圖、心電圖、X線(xiàn)、腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和頭部核磁共振成像（MRA）檢查。

具體分析結(jié)果如下：1）腦血流圖：提示頸內(nèi)A系統(tǒng)、椎基底A系統(tǒng)血管緊張度增高，彈性減弱，血管彈性較差，椎基底動(dòng)脈血流明顯減少、異常，椎基底動(dòng)脈供血不足。2）腦電圖：Q緩增多，渡幅增高，以額區(qū)明顯，e節(jié)律受抑制。3）心電圖：I度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，心律失常，竇性心律，左室高電壓，輕度心肌受損，心肌供血不足，心肌缺血。X線(xiàn)：排除頸椎病變，無(wú)異常。4）腦CT：不同程度異常，基底節(jié)腔隙性腦梗死，基底節(jié)區(qū)、腦皮質(zhì)梗死，腦萎縮，腦葉及皮質(zhì)區(qū)、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病表現(xiàn)，腔隙性腦梗死，未見(jiàn)異常，右側(cè)內(nèi)囊前肢見(jiàn)斑點(diǎn)狀低密度灶腔隙性梗死。6）MRA檢查：動(dòng)脈粥樣硬化，腦隙性腦梗死，輕度腦萎縮。血液流變學(xué)、血糖、血脂、血沉檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 中風(fēng)病先兆證臨床檢測(cè)分析結(jié)果Tab.8 Clinical examination analysis of literature on precedent sign of stroke

7 討論

中風(fēng)病先兆證是與中風(fēng)病有密切聯(lián)系的臨床綜合征，多見(jiàn)于中年以上人群，以眩暈，肢麻，短暫性癱軟、語(yǔ)澀、暈厥發(fā)作等為主要臨床表現(xiàn)[1]。

運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)中風(fēng)病先兆證的新成果加以吸收，對(duì)多樣性加以統(tǒng)一，對(duì)差異性加以整合，結(jié)果表明：

1）中風(fēng)病先兆證的發(fā)病男性多于女性，高發(fā)于中年人群，危險(xiǎn)因素概括起來(lái)主要有：有短暫性腦缺血病史、吸煙、飲酒、飲食過(guò)咸、冠心病、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、年齡、環(huán)境污染、體質(zhì)量超重、微循環(huán)異常等有關(guān)，中風(fēng)病先兆證高危因素調(diào)查分析：與年老體衰、體質(zhì)陰虛陽(yáng)盛、性情急躁易怒、煩勞過(guò)度、嗜肥甘煙酒等關(guān)系更為密切的結(jié)果有些不同[3]。

2）病因病機(jī)：氣血津液紊亂，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，飲食不節(jié)，七情失調(diào)，起居失調(diào)，年老體衰，煩勞過(guò)度，氣候變化，腑實(shí)壅塞，體質(zhì)不良，房事不節(jié)等。

3）主要證候包括：風(fēng)痰證、痰瘀證、痰濕證、痰熱證、肝膽火旺證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、肝腎陰虛證、肝陽(yáng)上亢證、氣虛血瘀證、氣血虧虛證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證，腎精不足證，腎虛證等證候，與中風(fēng)病先兆的證候分布規(guī)律：主要分為氣虛血瘀、肝陽(yáng)化風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)3種證候的結(jié)果有差別[4]。

4）主要臨床癥狀從高到低排列依次為：頭昏/頭暈/目眩、肢體麻木、倦怠乏力、語(yǔ)言不利、頭脹痛、黑蒙、肢體拘急/筋惕肉、煩燥不安/性情易怒、胸悶/心悸、失眠/少寐多夢(mèng)。舌象主要表現(xiàn)為：舌紅、舌瘀點(diǎn)/舌瘀斑、舌暗/舌黯/舌暗紅/舌暗淡、苔薄白等。脈象主要表現(xiàn)為：脈弦、脈弦滑、脈澀/脈細(xì)澀等。與中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、腦病急癥協(xié)作組：中風(fēng)病先兆證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異[1]。后者標(biāo)準(zhǔn)如下，主癥：陣發(fā)性眩暈；發(fā)作性偏身麻木；短暫性言語(yǔ)蹇澀；一過(guò)性偏身癱軟；暈厥發(fā)作；瞬時(shí)性視歧昏瞀；次癥：頭脹痛；手指麻；健忘；筋惕肉；神情呆滯；倦怠嗜臥；步履不正。證候分類(lèi)：肝膽火旺，痰瘀閉阻；風(fēng)痰內(nèi)盛，瘀血阻絡(luò)；氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀滯。存在較大差異[1]。

以上結(jié)果是否與臨床實(shí)際吻合，能否為中風(fēng)先兆的辨證方法體系[5]構(gòu)建提供參考，還需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

[1] 中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組中風(fēng)病先兆證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993，16（6）：66－67.

[2] 張伯禮，宋其云，崔秀瓊，等.天津地區(qū)中醫(yī)中風(fēng)病危險(xiǎn)因素及證候調(diào)查研究[J].天津中醫(yī)藥，2000，17（1）：35-37.

[3] 沈承玲，趙海濱.中風(fēng)病先兆證高危因素調(diào)查分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，26（2）：110－113.

[4] 陳小蕾，朱建貴.中風(fēng)先兆的證候分布規(guī)律研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11（5）：711－714.

[5] 王永炎，張志斌.再議完善辨證方法體系的幾個(gè)問(wèn)題[J].天津中醫(yī)藥，2007，24（1）：1-4.