周圍神經卡壓綜合征的保守治療進展

陳 倩，劉 丹，唐占英，胡志俊

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院康復科，上海 200032)

周圍神經包括除嗅神經、視神經之外的10對顱神經、31對脊神經、植物神經及其神經節和分支等。現代醫學認為周圍神經在其行徑中，經過一些骨纖維隧道或跨越腱膜，穿過筋膜外，其活動空間受到明顯限制，從而受到擠壓，形成了周圍神經卡壓綜合征。常見管內壓迫是由腱鞘囊腫、神經纖維瘤、神經慢性損傷性炎癥形成；另一種則為管外壓迫，骨疣、肌腱、韌帶損傷為主要原因。多發生于肘臂、腕部，肢體麻木疼痛為其主要表現，影響肢體機能，是一種致殘率較高的疾病。腕管綜合征作為臨床最為常見的周圍神經卡壓性疾病，好發于女性及45～54歲年齡段人群，發病率可達88～125/10萬[1]。正中神經腕部損害、臀中皮神經卡壓、馬尾神經根卡壓等各類神經卡壓癥狀嚴重影響患者生活質量。如今人們工作強度大，不良辦公姿勢和生活習慣導致該類疾病發病率逐年攀升。另外，類風濕性關節炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病等全身疾患可合并神經卡壓綜合征。目前，我國糖尿病患者中合并周圍神經病變發生率超過60%[2]，對患者的生活質量造成較大的負面影響。早期周圍神經卡壓表現為被卡壓的部位血流中斷，肢體產生相應的輕度麻木疼痛癥狀，此時為可逆性的，及時的保守治療作為二級預防，可阻止神經損傷的進展。保守治療主要有藥物治療、針刺療法、小針刀治療、電刺激療法以及局封等治療方法。本文就周圍神經卡壓綜合征常用的保守治療方法進行歸納整理，綜述如下。

1 西藥治療

治療周圍神經卡壓綜合征的西藥主要包括非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素、神經營養藥、利尿藥等。非甾體抗炎藥、腎上素皮質激素能抑制炎癥反應，達到鎮痛效果，利尿藥可緩解神經水腫，神經營養藥物如B族維生素通過促進神經再生，緩解卡壓癥狀。維生素B1作為神經能量供應的助力劑，促進神經組織代謝；維生素B6參與合成多種轉氨酶，并在維持細胞及體液免疫中發揮作用；維生素B12參與細胞生長分裂以保證神經組織髓鞘的完整性[3]。吳鵬等[4]研究納入輕中度腕管綜合征患者，通過口服甲鈷胺、地巴唑、維生素B1、維生素B6四聯藥治療取得較好的長短期療效。西藥治療效果較好，但同時伴隨不良反應，如非甾體類抗炎藥和腎上腺皮質激素均有胃腸道不良反應，長期服用利尿藥易導致電解質紊亂，神經營養劑偶有食欲不振、皮疹等不良反應。

2 中藥治療

中醫認為周圍神經卡壓綜合征的癥狀與中醫的痹證、痿證類似。創傷早期導致筋脈外損，氣血阻滯而使四肢癱瘓形成痹癥；氣滯血瘀逐步進展，損傷部位不得氣血濡養則為氣血兩虛，積日致四肢麻木，痿軟無力終成痿癥。其病因無外乎經脈閉阻、氣血虧耗、筋骨失用等，故常用氣血雙補、舒經通絡藥。單味藥如淫羊藿，又名仙靈脾，作為肢體酸軟無力的常用藥，其補腎陽強筋骨效果較好，為臨床首選；黃芪益氣溫陽，可消除神經水腫，改善壓迫癥狀；丹參行氣活血，可改善神經末梢微循環；當歸理氣行瘀，延緩炎性反應等。中藥提取物有淫羊藿、銀杏葉等。通過辨證論治，治以行氣活血、溫經通絡，可采用中藥內服外洗法。如郭翱等[5]用活絡止痹湯配合金黃膏外敷治療腕管綜合征，效果顯著。姚康等[6]對52例接受尺神經前置術術后的肘管綜合征患者進行研究，隨機分成兩組，對照組26例患者未采取服藥措施，治療組26例患者加服黃芪桂枝五物湯，隨訪時間為術后12月。治療組優良率為88.46%，對照組優良率為73.08%，結果證明黃芪桂枝五物湯可促進受損神經的恢復。現代藥理研究表明[7]，黃芪桂枝五物湯有消炎鎮痛、調節免疫、改善血液循環等作用。

中藥除可口服給藥外，還可熏洗外用。熏洗治療在我國由來已久，因效果顯著延用至今。主要是通過熱傳導及藥理作用，促進血液和淋巴循環，改善身體機能和營養狀況，消除臨床癥狀[8]。梁藝等[9]將33例2型糖尿病周圍神經病變（T2DPN）患者隨機分成兩組，觀察組16例，對照組17例。對照組患者予常規西醫治療，觀察組患者加用中藥熏洗聯合穴位注射（足三里）治療，熏洗方中紅花、寬筋藤、桑枝、桑寄生、牛膝溫經活絡；另桑寄生、牛膝又可補腎強筋，且牛膝引藥下行，配以艾葉溫通經絡直達受損之所，全方共奏活血化瘀、通絡止痹之效。結果顯示，觀察組患者總有效率（87.5%）明顯高于對照組（41.2%）（P＜0.05）。現代研究表明，桑枝中的生物堿類成分具有降血糖作用[10]；桑寄生具有消炎止痛、降低血糖及維持神經功能的作用[11]；牛膝、寬筋藤可抑制炎癥反應[12-13]；紅花有抗氧化、保護神經的作用[14]。中藥治療副作用小，無藥物依賴性，對于周圍神經卡壓綜合征辨證施治，可取得長期療效。

3 針灸療法

針刺療法作為我國傳統療法之一，主要通過刺激患者的穴位，激發患者自身機能調節能力，從而達到陰陽平衡，扶正祛邪的功效。可在針具、穴位和針灸手法操作上展開研究。孫捷等[15]選用鈹針松解粘連，解除壓迫之效，治療皮神經卡壓綜合征患者568例，總有效率為97.18%。張翠芳[16]利用電針鎮痛、鎮靜、促進循環、調節肌肉張力的特點，治療輕中度腕管綜合征患者40例，總有效率為95.0%。盧條香[17]采用電針治療腰椎間盤突出癥所致的脛神經損傷患者，發現治療后肌電圖F波傳導速度及頻率有所改善，表明電針效果顯著。

受“經脈所過，主治所及”啟發，可沿受卡壓的神經走向選穴。鄒菁[18]選取足少陽膽經之陽陵泉、懸鐘，足陽明胃經之足三里、條口，足陽明膀胱經之昆侖治療腓總神經卡壓綜合征，療效顯著。如周立武[19]在梨狀肌走向的患處取“阿是穴”治療45例坐骨神經卡壓患者，總有效率為95.6%。

所謂“氣至病所”，優化針刺手法操作來增強針刺療效可見一斑。古人認為承扶可以“治冷風濕痹”，《醫學入門》中記載：主脊腰尻臀陰股寒痛[20]，說明針刺治療梨狀肌綜合征療效顯著。深刺承扶穴使之得氣并出現酸脹麻木甚至放電感或如蟻行感為最佳。《靈樞·官針》云：“始刺淺之，以逐邪氣，而來血氣；后刺深之，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣”。劉麗莎等[21]研究不同針刺深度刺承扶穴對大鼠坐骨神經損傷神經修復的作用機制，結果顯示，深刺承扶穴可改善髓鞘損傷，增加電傳導的軸突數量，修復損傷的坐骨神經。蔡承全[22]針對腕管綜合征選取大陵、內關、二白、外勞宮、合谷等穴位進行針刺，齊刺大陵穴，調整針尖方向朝向腕管內，余穴均以酸脹微麻為度，并取二白、大陵、內關穴位加灸，獲得了良好的治療效果，其有效率為92%。對于梨狀肌綜合征，各家針法亦有不同，如成汝梅[23]用傍針刺和龍虎交戰法行針，而劉娜等[24]則用蒼龜探穴法治療患者，前者總有效率為96.7%，后者為100%。

4 小針刀治療

小針刀是在古代九針中的鈹針、鋒針等基礎上，結合現代醫學外科用手術刀發展形成的。《內經·九針十二原》中記載：“九針之名，各不同形”，針刀作為一種新興治療工具，外形形似針灸針，針尖為刀刃，大小長短或有不同。針刀兼具針灸和微創手術特點，現代醫學解釋為松解攣縮、變性粘連的軟組織，解除其對血管神經的擠壓和末梢神經的卡壓，促進無菌性炎癥的消退，改善局部血液循環。周圍神經卡壓綜合征隸屬傳統醫學中“筋傷”的范疇，動態平衡失調是筋傷疾病中的至為重要的一部分，筋的粘連、攣縮和瘢痕形成是常見病理因素。小針刀通過刺激經絡穴位的作用，調節機體陰陽平衡，舒經理氣，活血通絡。要求術者充分掌握解剖學，并且操作全程無菌。術者需要先在患者疼痛部位做記號，按照外科消毒標準對操作部位進行消毒，完成后方可進行針刀治療。如喬龍輝等[25]在手三陰經筋理論指導下針刀松解正中神經卡壓綜合征，效果顯著。隨著可視化針刀概念的提出，超聲引導下針刀治療神經卡壓綜合征技術日益精進。如張靜等[26]采用超聲引導下針刀治療60例腰神經后支卡壓綜合征患者，結果顯示，總有效率為93.3%。超聲是評估軟組織損傷的重要輔助手段，超聲引導可以幫助醫者精準定位，提高針刀操作的準確性和安全性，目前已廣泛應用于臨床實踐。

5 電刺激療法

神經肌肉電刺激療法是利用神經細胞的電興奮性，通過低頻脈沖電流刺激引起肌肉收縮，促進局部血液循環，從而延緩受累肌萎縮，抑制肌肉纖維化,加快神經再生以恢復神經傳導功能。林春曉等[27]將186例上肢周圍神經卡壓患者（正中神經卡壓76例、尺神經卡壓65例、橈神經卡壓45例）隨機分組，對照組（94例）予以口服神經營養劑對癥治療，在專業康復師的指導下安排合理的功能鍛煉，治療組（92例）在對照組基礎上加用經皮肌電圖儀電刺激治療，比較兩組患者淺感覺、肌力以及神經功能的恢復。結果表明，治療組患者肌電刺激治療周期短于對照組。治療效果方面，治療組患者優秀率為93.5%，對照組患者優秀率為61.7%，治療組優于對照組。大多數周圍神經卡壓發生在長期不良工作姿勢及生活習慣的積累后，因此診斷治療及神經修復具有滯后性，達數月甚至數年之久。電刺激是一種神經再生的輔助療法，表面電極或經皮針電極可用于直接刺激周圍神經，可以治療周圍神經卡壓造成的急性疼痛。另外，電刺激還可治療如慢性背痛、神經根痛、壓迫綜合征等的慢性神經性疼痛。

6 封閉治療

封閉療法是將藥物注射入局部組織內，減少局部病變對神經的刺激，改善局部血供的治療方法。藥物配方由麻醉藥和激素類藥物組成。麻醉藥為局麻藥物，如普魯卡因、利多卡因等暫時阻斷局部神經傳導，從而緩解疼痛感；激素類藥物如曲安奈德、復方倍他米松等消除無菌性炎癥。治療神經卡壓常規選用利多卡因與復方倍他米松的混合用法。PHILIP等[28]為研究確定單次皮質類固醇注射的早期和術后1年的成功率，同時確定癥狀復發和重復干預的預后指標，收治49例患者腕管綜合征患者，結果發現，79%的腕管綜合征患者在注射皮質類固醇6周后癥狀消失，6個月時無癥狀復發的占比為53%，12個月時為31%；重復干預的存活率在6個月時為81%，12個月時為66%。糖尿病患者在1年的隨訪期內報告復發癥狀的風險高2.6倍。AWAN[29]對58例腕管綜合征患者進行類固醇注射治療，患者疼痛改善率為77.1%，1個月的隨訪中發現，治療有效率為69.0%，為了維持局部類固醇注射的有效期，可以選擇重復注射。封閉治療因起效快得到患者認可，但麻醉藥品不良反應較嚴重，如呼吸抑制、鎮靜或對腸道蠕動產生有害影響，激素藥品長期使用還會影響電解質代謝，抑制機體的免疫防御功能，重則還會誘發感染；還可能引發繼發性骨質疏松癥，偶有患者長期使用激素藥物導致精神失常的報道[30]。

7 小結與展望

周圍神經卡壓綜合征發病原因復雜多樣，與生活方式及習慣息息相關，一般為長期積累而成。目前保守治療仍以緩解疼痛、松解卡壓的臨床癥狀為主，對于受損神經的修復尚缺少明確作用機制的基礎研究。近年來興起雪旺細胞及胚胎干細胞的移植修復學說，理論基于雪旺細胞通過促進神經營養因子的產生以促進神經再生。無創的細胞移植治療是區別于傳統手術的一大進步，但其存在倫理爭議，缺乏臨床試驗數據支持且費用不菲。未來可繼續積極探索及優化保守治療方案，以期降低周圍神經卡壓綜合征的發生率及致殘率。