中西醫結合治療粘連性腸梗阻60例*

陳清海

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內粘連帶使腸內容物不能正常、順利通過腸道引起的病癥。通常，手術治療并不能消除粘連，相反，術后更容易形成新的粘連。因此，對于不完全性、單純性腸梗阻，一般采用保守治療。西醫保守治療多采用禁食水、胃腸減壓、補液、抗炎、營養支持、生長抑素抑制胃腸液分泌等治療，方法局限，而傳統中醫藥治療本病方法多樣，給藥途徑靈活，多采用胃管注入及灌腸多途徑作用于機體以活血化瘀、軟堅散結、清熱祛濕。經統計，中西醫結合治療治愈率明顯高于單純西醫治療[1]。

選擇2008年1月—2012年10月本院收治的粘連性腸梗阻患者，排除具有手術指征的絞窄性腸梗阻，選取60例，采用隨機數字表法隨機分為兩組，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津中醫藥大學第一附屬醫院收治的急性單純性不完全性粘連性腸梗阻患者60例，年齡19～79歲，全部有腹部手術史，其中闌尾切除33例，膽囊切除18例，胃部分切除4例，結腸癌手術3例，剖宮產1例，子宮切除1例。入院時均有不同程度的腹痛、腹脹，伴有嘔吐，停止排氣、排便，腹平片可見腸管擴張及液平面。隨機分為兩組，治療組和對照組各30例，兩組一般情況比較具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均禁食、胃腸減壓、營養支持、抗炎治療。治療組同時用復方大承氣湯[大黃10g（后下），芒硝 15g，枳實 20g，厚樸 16g，桃仁 15g，赤芍15g，炒萊菔子10g]，每日1劑，煎水300 mL分次灌腸。

兩組患者在非手術期間，嚴密觀察病情變化，若腹痛持續存在，病情未緩解，或懷疑為絞窄性腸梗阻，即手術治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效判斷標準 所有患者在治療過程中，如有絞窄性腸梗阻征象，均轉為手術治療，視為無效；患者腹痛緩解消失，腹脹消失，肛門排便排氣，能正常進食為有效[2]。

2.2 療效比較 兩組療效比較，經χ2檢驗差異有統計學意義（P=0.038<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較 例

2.3 兩組腹痛腹脹緩解時間、肛門首次排便時間比較 兩組腹痛緩解及排便時間，經t檢驗，差異均有統計學意義（P=0.00<0.05）。見表2。

表2 腹痛腹脹緩解及排便時間（s）h

表2 腹痛腹脹緩解及排便時間（s）h

組別 例數治療組 30對照組 30腹痛腹脹緩解時間 排便時間16.24±4.06 37.40±4.64 23.98±5.00 48.46±4.72

3 討論

3.1 方解 復方大承氣湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸、赤芍、桃仁、炒萊菔子組成。方中大黃苦寒泄熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，以救陰液,即“釜底抽薪，急下存陰”之法；芒硝咸寒泄熱，軟堅潤燥通便為臣，兩者相須為用，峻下熱結之力增強；厚樸苦溫下氣，除滿消脹；枳實苦辛破結，導滯消痞；枳實、厚樸行氣除滿，助大黃、芒硝推蕩積滯；萊菔子、桃仁、赤芍行氣導滯，活血化瘀。諸藥相合，共奏峻下熱結之功。

3.2 現代藥理研究 厚樸酚、蘆薈大黃素、大黃酸、大黃素、大黃酚應為承氣湯類發揮藥效作用的物質基礎[3]。大黃具有多類藥效活性成分，能夠刺激腸壁組織中的5-羥色胺細胞，興奮腸道平滑肌上的M受體，抑制細胞膜上Na、K-ATP酶，阻礙Na+轉運吸收，使腸內滲透壓升高，腸蠕動亢進，同時刺激胃腸平滑肌，促進腸道的收縮和腸液的分泌，加速滯留于腸道的病原體毒素和多種腸源性物質排出[4-6]。芒硝內有大量SO42-、部分Mg2+、微量元素，發揮抗炎、鎮痛及瀉下作用，阻止小腸對水分的吸收，刺激小腸運動[7-8]。枳實含有黃酮類、生物堿類、揮發油及其他多種成分，對于不同機體功能和藥物濃度，其調節胃腸平滑肌的功能表現出興奮和抑制的雙重作用，既能降低腸管平滑肌的張力，起到解痙的作用，又能興奮胃腸，增加蠕動[9]。厚樸亦有抗菌、促進消化液的分泌、調整胃腸運動功能的作用[10]。本方枳實、厚樸用藥比例為5∶4，有研究表明配伍后以枳實厚樸5∶4的比例作用最突出，有明顯的促進小腸推動的作用[11]。桃仁、赤芍改善血液循環，增加纖維蛋白原激活物的活性，使纖溶酶原轉變為纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解，改善因腸梗阻引起的腸管瘀血現象，防止梗阻導致局部血瘀引起的組織壞死。

3.3 直腸給藥的原理 中醫古書《五十二病方》已有灌腸法療疾的應用，《傷寒雜病論》曰：“……津液內竭，雖鞭不可攻之……宜蜜煎導而通之，若土瓜根及大豬膽汁皆可為導。”亦是古人直腸給藥的具體體現。有研究通過檢索文獻，全面收集中藥保留灌腸治療粘連性腸梗阻的隨機對照試驗，對數據進行Meta分析，系統評價中藥湯劑保留灌腸治療粘連性腸梗阻的療效，表明中藥保留灌腸治療粘連性腸梗阻的方法較西醫常規治療好，而且不良反應少，復發率小[12]。直腸給藥后藥物透過直腸黏膜被吸收，一部分藥物由直腸靜脈和肛門靜脈直接進入大循環，避免了肝臟的首過效應；另一部分藥物由直腸上靜脈經門靜脈進入肝臟，代謝后參與大循環。這兩種途徑均不經過胃與小腸，避免胃酸和酶對藥物的影響,同時也避免了藥物對胃腸黏膜的刺激。中藥直腸給藥吸收速度、顯效速度均比口服中藥快，血藥濃度高，達峰時間短，在治療腹部疾患——盆腔炎、前列腺炎、腸道疾患等具有明顯的優勢[13]。亦有醫者采用通腑瀉熱合劑（主要成分為大黃、虎杖、芒硝、梔子、地膽頭、忍冬藤）保留灌腸治療粘連性腸梗阻，觀察治療前后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平變化，結果表明，該法能夠增加胃腸蠕動，改善腸道血液循環，保護腸黏膜屏障而減少細菌移位，能降低粘連性腸梗阻患者血中TNF-α、IL-6水平，具有免疫調節、減輕炎癥反應的作用，改善和保持內環境的穩定，促進機體的康復[14]。

3.4 小結 粘連性腸梗阻是臨床外科常見的疾病，屬于中醫學“關格”、“腸結”、“腹痛”、“積聚”范疇。“關者，下不得出；格者，上不得入也”。中醫認為大小腸為“傳化之腑”，司飲食之傳化，“以通為用”“以通為順”。腸腑氣機不暢，不通則痛，故見腹痛；腸道閉塞，傳導失司，胃腸內容物不能順利下行，濁氣上逆，故見嘔吐；清氣不升，濁氣不降，停于中焦，故見腹脹；腸腑失于蠕動，大便和腸氣不能排出，故見便閉；梗阻不能解除，氣滯血瘀，瘀久化熱，可見高熱、腹痛拒按等癥。西醫對粘連性腸梗阻的治療，在不通的情況下，往往采用手術治療，其結果是容易再次粘連梗阻。因此，手術治療是粘連性腸梗阻患者不得已的選擇，在保守治療無法挽救生命時才進行手術，而合理的保守治療療效是比較可靠的，宜根據實際情況盡可能選擇各種保守治療方法[15-16]。長期的隨訪研究亦表明，術后早期腸梗阻，保守治療后治愈率高，再發梗阻的概率低，并且手術不是再次梗阻復發患者的主要治療手段[17-18]。故筆者選用復方大承氣湯，以蕩滌腸腑、攻下通便為主，并具有理氣開郁、活血化瘀之功，使便通氣順，則痛、吐、脹諸癥自然緩解。

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