胸外科術后急性呼吸窘迫綜合征的臨床分析

李德剛 謝友發 李祥

（昭通市第一人民醫院心胸外科，云南 昭通657000）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由嚴重感染、創傷、休克、手術、誤吸等多種原因引起，出現以肺泡毛細血管膜損傷、肺內微血栓形成、并導致肺水腫和肺不張為病理特征，臨床表現為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一種危重臨床綜合征，病死率極高，嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質量［1］。

胸外科手術風險大，并發癥和病死率高，ARDS是胸外科手術的嚴重并發癥之一。開胸術后患者發生急性呼吸窘迫綜合征是一種以進行性的呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，發病機理錯綜復雜，治療困難，患者病死率高。本文就我院21例開胸術后ARDS的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

ARDS的診斷標準以中華醫學會呼吸病學分會1999年診斷標準為依據：（1）有發病的高危因素；（2）急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫；（3）低氧血癥：ARDS時 PaO2／FiO2≤200 mmHg；（4）胸部X線檢查兩肺浸潤陰影（全肺切除術后參考對側）；（5）肺毛細血管楔壓≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。并同時參照Moss等［2］的診斷標準。

1.2 一般資料

本文研究涉及2007年7月～2012年7月，我院開胸術后發生的ARDS 21例，其中男性15例，女性6例。年齡36～79歲，平均67.14。其中肺部手術8例，食管和賁門手術11例，縱隔手術2例。術前檢查，心、肺功能均可耐受胸外科手術，無手術禁忌證。

1.3 手術方式

肺癌8例行右全肺切除術3例，左全肺切除術2例，肺葉切除術3例。食管癌9例行食管癌切除食管－胃頸部吻合術6例，食管癌切除食管－胃弓上吻合術3例。賁門癌2例均行腫瘤切除食管－胃弓下吻合術。縱膈腫瘤2例行縱膈腫瘤切除術。

1.4 治療方法

確診后轉入ICU病房，迅速給予呼吸機輔助呼吸，增加吸入氧氣濃度；積極處理原發疾??；通暢胸腔引流、控制感染，加強營養支持等綜合治療。

2 結果

2.1 治療前后生理指標的變化

21例 ARDS經過綜合治療，包括：PaO2，PaCO2，RR，HH，MAP和BH等生理指標得到了明顯改善，與治療前比較有統計學差別，見表1。

表1 ARDS治療前后的生理指標（±sd）

表1 ARDS治療前后的生理指標（±sd）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；△P＜0.01

生理指標 治療前 治療后PaO2（mmHg） 74.3±9.5 95.9±9.6＊PaCO2（mmHg） 25.8±4.3 36.3±6.2 RR（bpm） 34.1±4.9 21.4±2.3＊HR（bpm） 123.6±12.8 102.8±10.0＊MAP（mmHg） 72.1±10.4 89.2±13.3＊BH（mmol·L－1） 2.6±0.09 1.04±0.10△

2.2 臨床效果

治愈18例，死亡3例。病死率14.29%。21例ARDS患者，7例出現不同程度肝功能損害，3例出現腎功能不全，1例發生胃腸出血，1例出現神經精神癥狀。導致ARDS患者死亡的最主要原因為多器官功能不全綜合征。

3 討論

成人呼吸窘迫綜合征是胸外科手術后嚴重的并發癥之一，病死率較高。ARDS的早期臨床表現不典型，臨床診斷困難，但早期診斷和及時搶救是治療成功的關鍵。臨床上表現為：呼吸和心率過快、呼吸窘迫、嚴重的不易緩解的低氧血癥，且合并呼吸性堿中毒的癥狀，應及時進行相關檢測確診［3］。發生ARDS的危險因素包括：有術前并發癥的高齡患者，手術損傷，術中術后輸血及補液較多，圍手術期不恰當機械通氣，手術時間較長和肺部感染等［1］。因此，ARDS發生的危險因素，結合臨床表現有利于ARDS的早期診斷。

ARDS的治療主要包括：機械通氣，抗炎，抗感染，輸液管理，營養治療等綜合治療［4］。本文21例病例，經過綜合治療，有效率為85.71%，與國內有關報道類似。

機械通氣治療ARDS有多種治療方法，如：高水平呼氣末正壓，體外膜肺，高頻噴射通氣，壓力控制反比通氣，液體通氣，高頻振蕩通氣和低潮氣量通氣。目前認為僅有可降低ARDS的病死率。在ARDS早期及預防性使用大劑量、短程腎上腺糖皮質激素治療并不能降低患者的病死率，甚至會增加病死率。這可能與大劑量使用腎上腺糖皮質激素導致免疫系統的過度抑制以及其他副作用抵消其治療作用有關。小劑量腎上腺糖皮質激素能抑制炎癥介質，并且能改善動物肺損傷模型的病情以及降低病死率。適當地使用腎上腺糖皮質激素已得到大部分臨床醫師的認可。保持呼吸道通暢是控制肺部感染的前提，加強氣管內插管內吸引，部分合并肺部感染的患者及早行氣管切開。抗生素的應用需要足夠的劑量和療程，對病原體未明確的患者，宜選用強效廣譜抗生素，或多種抗生素聯合靜脈應用。ARDS時機體處于高代謝狀態，易出現營養不良，并由此導致機體免疫力下降應盡早地給予充分的營養支持，同時注意維持水電解質酸堿平衡。

1 龐彬，蘇雪娟，丁旭青.胸外科術后急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，17（1）：55－58.

2 Moss M，Goodman PL，Heining M，et al.Establishing the relative accuracy of three new definitions of the adult respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，1995，23（10）：1629－1637.

3 徐海燕，高勇，肖慶龍，等.腫瘤患者術后急性呼吸衰竭死亡的預后因素分析［J］.中國呼吸與危重監護雜志，2009，8（5）：469－472.

4 張梁.胸外科手術后影響急性呼吸窘迫綜合征發生的高危因素與治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：55－59.