規(guī)律尿激酶封管用于血液透析永久性雙腔導(dǎo)管療效評(píng)價(jià)

廖松清

（成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都610051）

血液透析是慢性腎衰竭患者的最重要治療手段之一。深靜脈留置雙腔導(dǎo)管是血液透析患者的臨時(shí)性血管通路［1］，目前在慢性腎衰竭尿毒癥期病人中廣泛應(yīng)用，其中，在美國(guó)使用永久性雙腔導(dǎo)管的血液透析病人已占14.0%～17.5%［2］。因此，避免導(dǎo)管堵塞、保證血液透析通路暢通是保證維持性血液透析患者安全、有效的重要前提之一，而其中封管液的選擇和正確使用非常重要。本課題采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，比較尿激酶、肝素尿激酶混合液和肝素在永久性雙腔導(dǎo)管封管中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇使用永久性雙腔導(dǎo)管、透析超過3個(gè)月的血液透析患者27例，其中，女性14例，男性13例，年齡45歲～82歲，平均57.3歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎9例，糖尿病腎病10例，高血壓腎硬化5例，多囊腎3例。27例血透患者每周透析3次，每次4h，均采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈入口，使用美國(guó)ARROW公司提供的帶滌綸環(huán)永久性雙腔血透導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時(shí)間9～39m，平均21.5m。

27例患者按病歷號(hào)隨機(jī)分為尿激酶組（9例）、肝素組（9例）、尿激酶肝素混合封管組（9例），三組患者在年齡、性別、病因、置管時(shí)間、置管方式等方面差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 封管方法

每次透析結(jié)束后，動(dòng)脈端立即用生理鹽水10ml推注，靜脈端生理鹽水200ml回血完畢后，用無血跡生理鹽水10ml推注靜脈端。尿激酶組：尿激酶20000U加入生理鹽水稀釋（根據(jù)動(dòng)靜脈導(dǎo)管實(shí)際管徑容量），分別向?qū)Ч軇?dòng)脈和靜脈管腔正壓注入尿激酶溶液，每毫升含尿激酶5000U，迅速夾管后肝素帽封蓋。肝素組：普通肝素鈉（12500U·支－1）加入生理鹽水稀釋（根據(jù)動(dòng)靜脈導(dǎo)管實(shí)際管徑容量），分別向?qū)Ч軇?dòng)脈和靜脈管腔正壓注入肝素溶液，每毫升含肝素3125U，迅速夾管后肝素帽封蓋。尿激酶肝素混合組：尿激酶20000U和肝素12500U混合稀釋（根據(jù)動(dòng)靜脈導(dǎo)管實(shí)際管徑容量），分別向?qū)Ч軇?dòng)脈和靜脈管腔正壓注入混合溶液，迅速夾管后肝素帽封蓋。三組方法均連續(xù)使用6m。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

嚴(yán)格無菌操作。留置導(dǎo)管操作需由專業(yè)人員進(jìn)行，所有操作人員必須戴口罩、帽子、手套并消毒雙手，操作前均要做好病人、環(huán)境以及操作者自身的評(píng)估。

在取下肝素帽前，應(yīng)該嚴(yán)格消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈端表面。并用無菌紗布包裹直至透析結(jié)束，禁止用乙醇消毒導(dǎo)管表面。盡量避免留置導(dǎo)管接口開放在空氣中，一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管，肝素帽一次性使用。透析室空氣定期消毒，操作時(shí)避免人員走動(dòng)。

導(dǎo)管留置位置和病人體位得當(dāng)可減少導(dǎo)管血流不暢的發(fā)生率，可以減少透析過程對(duì)導(dǎo)管反復(fù)接卸或溶栓處理的干預(yù)，這就減少了導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。

封管時(shí)用10ml的生理鹽水將管道里的血液脈沖式加壓沖洗干凈，再用2ml的注射器精確推注肝素溶液，推注量不得小于或大于管腔內(nèi)容積。

加強(qiáng)對(duì)病人的健康宣教，禁止在導(dǎo)管內(nèi)輸血輸液。保持創(chuàng)口干燥，避免牽拉致導(dǎo)管肝素帽或紗布脫落，防止出血、感染、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察三組患者血透導(dǎo)管功能情況，包括透析血流量、導(dǎo)管通暢度、更換導(dǎo)管率。觀察三組單次抽吸導(dǎo)管不暢例次、動(dòng)靜脈反接發(fā)生例次及護(hù)理干預(yù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分率表示；兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過6個(gè)月規(guī)律尿激酶封管后，尿激酶組透析血流量、導(dǎo)管通暢度、更換導(dǎo)管率均明顯優(yōu)于肝素組（P＜0.05），與尿激酶肝素混合封管組比較，差異無顯著意義（P＞0.05），見表1。尿激酶組單次抽吸導(dǎo)管不暢例次、動(dòng)靜脈反接發(fā)生例次及護(hù)理干預(yù)情況較肝素組明顯減少（P＜0.05），較混合組差異無顯著意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

永久性雙腔導(dǎo)管作為維持性血液透析病人的血管通路早已被臨床廣泛應(yīng)用［3］，這無疑為多次經(jīng)歷內(nèi)瘺手術(shù)或人造血管旁路移植失敗的病人開辟了一條新的“生命線”。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，永久導(dǎo)管使用3個(gè)月～6個(gè)月時(shí)容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成而堵塞導(dǎo)管［4］，使得血流量不足，嚴(yán)重影響導(dǎo)管功能。

表1 三組患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較（±sd，n＝9）

表1 三組患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較（±sd，n＝9）

注：與肝素組相比，＊P＜0.05

組 別 透析血流量（ml·min－1）導(dǎo)管通暢例數(shù)（%）因栓塞更換導(dǎo)管（次數(shù)）尿激酶組 249.75±13.65＊ 7（77.8）＊ 0＊肝素組 238.75±18.25 2（22.2） 4混合組 255.42±5.88 9（100.0）1

表2 三組單次抽吸導(dǎo)管不暢例次、動(dòng)靜脈反接發(fā)生例次及護(hù)理干預(yù)情況比較（例（%），n＝624）

對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，國(guó)內(nèi)外大多采用尿激酶溶栓的治療方法，但尿激酶在封管中的規(guī)律應(yīng)用卻少見報(bào)道。資料顯示，尿激酶肝素混合封管導(dǎo)管堵塞率明顯低于單純肝素封管［5］。尿激酶導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)注射，溶栓再通率明顯高于尿激酶單次封管。但由此帶來的相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［6］。本研究中，我們將尿激酶透析患者規(guī)律性封管，結(jié)果顯示：根據(jù)管腔容積在導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端分別脈沖式注入尿激酶溶液，使尿激酶逐漸滲透到導(dǎo)管內(nèi)壁及導(dǎo)管周圍凝集的纖維蛋白中，激活纖溶酶原，促使纖維蛋白溶解，使導(dǎo)管再通。尿激酶對(duì)新形成的血栓起效快，并能提高血管ADP酶的活性，抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集，達(dá)到預(yù)防血栓形成的目的［7］。表1顯示：經(jīng)過規(guī)律性尿激酶封管治療，確實(shí)可以明顯改善導(dǎo)管的功能，減少導(dǎo)管栓塞、感染的機(jī)會(huì)，從而減少病人的痛苦，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。表2顯示，經(jīng)過規(guī)律性尿激酶封管，可減少醫(yī)護(hù)人員上機(jī)前因抽吸導(dǎo)管不暢事件及透析過程中流量不暢時(shí)需護(hù)理干預(yù)的例次。從而減輕護(hù)理人員的工作量。值得關(guān)注的是，尿激酶封管應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)注的管腔容積量執(zhí)行，進(jìn)人體內(nèi)的尿激酶理論值微乎其微，同時(shí)尿激酶的半衰期較短（15min），24h后作用基本消失，故沒有發(fā)生出血等并發(fā)癥［8］。說明經(jīng)過尿激酶的規(guī)律封管可以明顯改善導(dǎo)管的功能，減少導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)，從而減少病人的痛苦。

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