全程康復督導預防鼻咽癌放療后張口困難的效果觀察

朱麗嬋，謝淑萍，李衛陽

（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州 310022）

鼻咽癌是我國常見腫瘤之一，放療是鼻咽癌首選治療方法［1］，5年生存率為60%～75%，早期患者的5年生存率可達85%［2］。張口困難是鼻咽癌根治性放療的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺癥之一［3，4］，發 生 率 為58.5%［5］。有文獻報道［6］，早期系統功能鍛煉可有效降低放療所致的張口困難。為提高功能鍛煉的效果，2010年10月至2012年4月，本院頭頸放療科對60例鼻咽癌放療患者進行院內院外的全程康復督導，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：經組織學或細胞學確診為鼻咽癌，進行根治性調強放療；Karnofsky評分≥80分；排除口腔與顳頜關節疾病造成張口困難的患者。符合納入標準的患者110例，按入院日單雙號分為對照組50 例和觀察組60 例。對照組男33例、女17例；年齡15～75歲；文件程度：小學19例，中學24例，本科及以上7 例；鼻咽癌分期：T1期3例，T2期22例，T3期17例，T4期8例。觀察組男39例、女21例；年齡14～76歲；文件程度：小學23例，中學28例，本科及以上9例；鼻咽癌分期：T1期2 例，T2 期28 例，T3 期21 例，T4 期9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 康復督導方法

1.2.1 對照組 從入院至出院由責任護士進行院內康復督導，具體內容如下。

1.2.1.1 放療前康復督導 指導患者進行張口鍛煉，將軟木塞放入口腔行張口練習，每日5次，每次5min；指導患者鼓腮及舌前伸、后縮、舌轉動、叩齒、米字操和按摩顳頜關節，每日5 次，每次5min，使患者放療前就熟悉各種功能鍛煉方法。

1.2.1.2 放療期間康復督導 責任護士每天巡視病房時，督導患者進行張口鍛煉和肌肉鍛煉、按摩練習，每次時間各5min，每天進行5次，評估患者鍛煉方法的正確度，針對性進行指導，在床尾鼻咽癌功能鍛煉單上做好記錄。

1.2.1.3 出院康復督導 向患者及家屬講解出院后繼續進行康復鍛煉的重要性，要求患者在家堅持張口鍛煉、肌肉鍛煉、按摩練習，每次時間各5min，每天進行5次，共進行2年；放療治療結束后第1年每3個月復查1次，第2年每3～6個月復查1次，以后每年1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上增加出院后電話隨訪1年，進行全程康復督導。

1.2.2.1 建立患者個人檔案 出院時建立患者個人檔案，內容包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業、放療情況、每次電話隨訪時間和內容等。

1.2.2.2 電話隨訪 出院后1年內，責任護士根據患者個人檔案進行電話隨訪，每月電話隨訪3～4次，隨訪時間安排在每周三下午1時，每例患者每次約5min。每次電話隨訪時，了解患者目前不適主訴、門齒間距（張口最大時用直尺測量門齒間距離），進行張口鍛煉、肌肉鍛煉、按摩指導，電話隨訪結束后將患者情況如實記錄在患者檔案上，方便下次指導。

1.3 評價 根據LENT－SOMA 分級標準［7］進行張口困難評定，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.1～3.0cm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；Ⅳ級：門齒距＜0.5cm，需鼻飼。放療6月、12月來院復查時，對患者進行門齒距測量及張口困難評價。

2 結 果

兩組患者放療后6月及12月張口困難評定見表1。放療后6月，張口困難發生率對照組為50%、觀察組為25%；放療后1年，張口困難發生率對照組為52%、觀察組為27%。

表1 兩組患者放療后6月和1年張口困難發生情況（例）

3 討 論

3.1 全程康復督導有利于鼻咽癌患者放療后張口困難的預防 鼻咽癌患者放療后發生張口困難是由于顳下頜關節及張閉口肌群直接暴露于照射野，放射線引起機體組織的創傷性效應。顳下頜關節處吸收劑量高，可發生關節硬化，而肌肉經相當劑量照射后可發生退行性變，出現肌肉萎縮纖維化，致顳下頜關節功能障礙，出現張口困難［8］，影響進食和語言表達，一般發生在放療后1～2年內。張口運動可防止關節的強直硬化；肌肉鍛煉、按摩可防止肌肉纖維化，所以進行張口鍛煉及康復訓練是防治張口困難的重要方法，而且應持之以恒，很多文獻報道都支持這一觀點［9］。為此，要求患者在放療第1天開始至放療后2年堅持進行張口鍛煉和肌肉鍛煉、按摩。但臨床發現患者出院后大部分不能按醫囑進行功能鍛煉，分析原因為患者出院后短時間內未發生張口困難，出現了行為上的惰性，加上缺少醫護人員的監督及提醒，部分家屬對患者進行長期功能鍛煉未予積極鼓勵和支持，導致患者未能持之以恒堅持功能鍛煉。針對上述情況，本院對出院放療患者進行為期1年每月3～4次電話隨訪，這種頻繁且如朋友式電話隨訪使患者感受到溫暖及情感上支持，能督導患者提高治療依從性；每次電話隨訪時，對患者目前情況評價，有針對性指導，使患者掌握正確的鍛煉方法，提高鍛煉效果。表1顯示，放療后6月及1年，張口困難發生率觀察組均低于對照組。

3.2 全程康復督導持續開展的問題 對鼻咽癌放療患者進行出院隨訪中，部分患者依從性仍差，不愿意堅持功能鍛煉，因此，必須改進督導方法，以提高督導效果；另一方面，護士上班無時間隨訪，只能業余時間加班隨訪，影響護士的休息，因此，醫院管理層要考慮將電話隨訪時間納入工作時間，以提高護士的積極性。

［1］邵萍，張和琴，黃國萍.復方維生素B12溶液霧化吸入防治放射性口腔黏膜反應的觀察及護理［J］.護理與康復，2011，10（8）：729－730.

［2］Lee AW，Sze WM，Au JS，et al.Treatment results for nasopharyngeal carcinoma in the modern era：the Hong Kong experience［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，61（4）：1107－1116.

［3］Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al.Treatment outcomes and late complications of 849patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone［J］.Int Radiat Oncol Biol Phys，2005，62（3）：672－679.

［4］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone：ten－year experience of a single in situation［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65（1）：161－168.

［5］張艷花.早期系統功能鍛煉預防鼻咽癌放療后張口困難效果觀察［J］.護理研究，2008，22（12）：3256－3257.

［6］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學［M］.4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：1349.

［7］尹宏，向舫，朱蘇雨，等.鼻咽癌調強放療后張口困難的臨床觀察［J］.現代臨床醫學，2010，2（1）：21－23.

［8］李旭紅，廖遇平，唐勁天，等.早期康復訓練對鼻咽癌患者放療后張口困難的防治效果［J］.癌癥，2007，26（9）：987－990.

［9］王繼宇，莊梅生，徐漢林，等.康復訓練治療鼻咽癌放療后張口困難及咬肌痙攣［J］.廣東牙病防治，2010，7（7）：364－366.