自然分娩會陰切開評估表的設計和應用

陳彩平，陸瑞光，楊迪瓊，陳利敏

（紹興市婦幼保健院，浙江紹興 312000）

會陰切開術是助產過程中一項重要措施，但相比于會陰自然裂傷，會陰切開有出血多、疼痛劇烈、愈合較慢、感染率高及愈合不良等諸多不良影響［1］。在轉變產時服務模式的過程中，越來越多的學者認為應取消常規會陰切開術［2.3］，也有學者認為［4］，為避免盲目行會陰切開術，必須進行評估。為利于不同工齡的助產士對產婦進行同質化評估，2011年6月，本院婦科自行設計自然分娩會陰切開評估表（下簡稱評估表），經臨床應用效果較好，現報告如下。

1 評估表的設計

1.1 前期準備 組織評估表制定小組，小組成員參考相關文獻［1－4］，結合本院產科自然分娩產婦特點，征詢相關醫護專家意見，在此基礎上設計制定評估表。

1.2 評估表確定 評估表初稿制定后，組織全科助產人員討論，并請護理專家和產科醫生審閱，反復修改后成終稿。評估表內容及評分見表1。

表1 自然分娩會陰切開評估表

1.3 評估表評分依據 根據相關文獻及本科臨床實踐經驗，確定評分值。產婦接生配合度：助產鋪臺后請產婦按助產士指令模擬胎頭娩出時需配合的動作，包括宮縮時張嘴哈氣解除腹壓或宮縮間歇稍向下用力以及體位配合，能按口令完成為配合佳；不能完成或產程過程不能自控為配合差［1］；處于二者之間為一般。會陰彈性：胎頭撥露時，助產士左手食指、中指插入先露與會陰之間向下、向外緩緩牽拉會陰部組織，如無處女膜、陰道黏膜出血撕裂，皮膚色澤正常，表示彈性好；若向下、向外牽拉會陰部組織，感覺堅韌或已有陰道黏膜裂傷出血，會陰皮膚發亮，有細紋狀的破裂紋，表示會陰彈性度差［4］；處于二者之間為一般。會陰體長度：胎頭撥露4～5cm 時是測量會陰體最佳狀態［5］，會陰體長度在3～4cm，可予以充分擴張產道；會陰體長度＜3cm 或＞7cm，及早做好會陰切開準備。

2 評估表的應用

對知情同意接受陰道分娩的產婦按照自然分娩會陰切開評估表進行評估，一些相對固定的項目如產婦的一般情況、胎兒大小等可以提前在第一產程進行評估，其他項目在第二產程進行評估。為保證評估的客觀和準確性，對低年資助產士的評分要有高年資助產士指導。依據評估表逐條評分，對總分≥20 分的產婦準予會陰切開，對＜20分的產婦限制會陰切開。

3 效 果

2011年1月至5月，本科自然分娩產婦2 466例，在第二產程時未按評估表進行評估，行會陰切開1 189例；2012年1月至5月，本院自然分娩產婦2 739例，在第二產程時按評估表進行評估，行會陰切開702例，見表2。

表2 不同年度自然分娩產婦會陰情況（例，%）

4 體 會

4.1 降低自然分娩會陰切開率的必要性 產婦需要人性化的助產服務。據黃醒華等［6］的調查研究顯示，所有產婦中愿意自然分娩者占93.9%，但83.1%產婦不愿會陰側切，有些產婦因為怕痛而選擇了剖宮產，是導致剖宮產率居高不下的因素之一。因此努力降低會陰側切率是助產士義不容辭的責任。雖有的產婦可發生會陰裂傷，但會陰Ⅰ度、Ⅱ度裂傷因會陰后聯合處組織薄及破裂時血管斷裂少，疼痛也不明顯，縫合時可選用可吸收腸線，且縫合針數少，與會陰切開術相比，產婦痛苦少，又可縮短住院天數，減輕了產婦的經濟負擔。

4.2 使用評估表對降低會陰切開率的效果分析 對于限制會陰切開的方法和途徑，國內大多數學者報道，從助產士個人如何提高保護會陰的技巧入手［7.8］，但技巧獲取需要助產士不斷學習、累積經驗及天賦，一旦助產士不能應對產婦突發情況時，易作出不合適判斷，如盲目行會陰切開術，從而導致目前臨床自然分娩產婦會陰切開率居高不下。本院2011年1月至5月自然分娩產婦2 466例中48.22%行會陰切開，其中23%可以不行會陰切開，其原因為未充分評估產婦會陰條件，未在胎頭撥露時予充分擴張會陰，也有助產人員害怕造成會陰Ⅲ度裂傷而盲目行會陰側切。因此，降低自然分娩產婦的會陰切開率，不僅助產士要提高技能，同時也要重視對產婦評估，目前教科書中對于會陰切開的指征缺乏明確的量化指標，國外學者也有類似的觀點，認為目前的會陰切開指征缺乏客觀標準，受主觀因素影響較大［9］。本科制定評估表，將會陰切開的每項絕對指征確定為準予切開的最低分值，保證了高危因素下及時行會陰切開；將各項指標進行量化處理，能幫助助產士克服主觀的判斷，避免盲目地進行會陰切開，有利于不同工齡的助產士進行同質化評估，從而降低會陰切開率。表1顯示，2012年1月至5月，自然分娩產婦2 739 例，會陰切開人數為702 例，切開率25.63%，與上年同期相比，會陰切開率大大降低。

4.3 評估表存在的不足 由于評估表是根據文獻及本科實踐經驗所制定，其中部分項目的評分沒有文獻依據，從實踐經驗所得，因此，需要不斷修改及完善，以提高評估表的科學性。

［1］羅曉菊，吳雪，曾淑慧，等.探討正常分娩會陰保護指標在側切中的臨床意義［J］.護理研究，2010，24（12）：3137－3138.

［2］Carroli G，Belizan J.Episiotomy for vaginal birth［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2000，2：CD000081.

［3］張宏玉，胡春霞，李亞潔.會陰側切對母兒結局的影響及相關因素分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（23）：3642－3643.

［4］王秀梅，劉鳳娥，皮桂玲，等.會陰體長度及彈性評估在初產婦分娩中的應用［J］.護理學雜志，2008，23（20）：4－6.

［5］譚華霖，朱斌.柯柬初.分娩期會陰體形態學研究［J］.中國婦幼保健雜志，2007，22（6）：727－728.

［6］黃醒華，項小英，沈汝桐.自然分娩的產時服務模式探討［J］.中華婦產科雜志，2003，38（7）：385.

［7］黃奕，陸瑞光，陳利敏.降低分娩會陰側切率的探討［J］.浙江預防醫學，2010，22（3）：59－60.

［8］謝宏燕.保護會陰在第二產程中的應用［J］.中外健康文摘，2011，8（27）：216.

［9］Webb DA，Culhane J.Hospital variation in episiotomy use and the risk of perineal trauma during childbirth［J］.Birth，2002，29（2）：132－136.