Nuss 手術與胸骨翻轉術治療漏斗胸效果比較

蘇 群，張 寶，韓志峰

漏斗胸在前胸壁畸形中最為常見，是指前胸壁胸骨中下段與其相連兩側肋骨異常向后彎曲，從而使前胸壁凹陷呈漏斗狀，占胸壁畸形的87% ～90%。患者由于胸壁凹陷導致胸腔有效容量減少，影響呼吸及循環(huán)功能，且易引起心理障礙。所以，對于胸壁凹陷明顯、影響呼吸及循環(huán)功能以及有心理障礙的漏斗胸患者均應行矯正手術。本研究旨在對比胸骨翻轉術和Nuss 手術矯正漏斗胸的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006 年1 月—2012 年12 月我院漏斗胸患者39 例，其中男31 例，女8 例;年齡6 ～19 歲。患者術前均有不同程度心悸、氣促、易反復發(fā)生呼吸道感染等癥狀，經體格檢查與胸部CT 檢查均確診為漏斗胸。按照隨機分組方法將患者分為Nuss 手術組(27 例)和胸骨翻轉術組(12 例)，其中Nuss 手術組男22 例，女5 例;年齡6 ～19 歲，平均為(12.8 ±6.0)歲;Haller 指數(shù)為(3.67 ±0.58)。胸骨翻轉術組男9 例，女3 例;年齡6 ～17 歲，平均為(11.3 ±5.2)歲;Haller 指數(shù)為(3.55 ±0.63)。兩組性別、年齡、Haller 指數(shù)具有均衡性。

1.2 治療方法 胸骨翻轉術組行胸骨翻轉術，患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管后，于胸骨正中縱行切口，暴露兩側第2、3、4、5、6、7 肋軟骨和肋骨，在肋軟骨肋骨連接處分別切斷，游離胸骨后組織及胸膜，在胸骨凹陷起始的上一肋間橫行切斷胸骨，將切斷的肋軟骨和胸骨翻轉180°，并處理胸骨及各肋軟骨斷端，兩側肋軟骨分別與相應肋骨端縫合，胸骨斷端鋼絲縫合，留置胸引管后，逐層縫合。Nuss 手術組行Nuss 手術，術前根據(jù)患者胸廓大小選擇合適長度鋼板，患者取仰臥位，常規(guī)雙腔氣管插管后，于胸骨凹陷最低點處水平兩側腋前、后線間分別作長2 ～3 cm 橫切口，逐層分離皮下組織及胸壁肌肉，在胸腔鏡直視下從一側切口置入引導器，游離胸骨下凹陷，小心通過胸腔、胸骨后心包前間隙，自對側切口穿出，用粗線與已塑形鋼板牢固連接，牽拉粗線，使鋼板凸面向后進入胸腔，拖過胸骨后方，鋼板到位后，將鋼板翻轉180°，將胸骨凹陷處抬起成期望狀。矯形滿意后，將鋼板兩端套入固定器，與胸壁固定縫合，留置胸引管，逐層縫合。術后2 ～3 年再次手術取出鋼板。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者平均手術時間、術中平均出血量、術后平均住院天數(shù)、術后平均疼痛天數(shù)、平均治療費用、滿意率以及有無氣胸、積液、感染、鋼板移位等并發(fā)癥。

1.4 療效評定標準 根據(jù)Nuss 等提出的標準評定，優(yōu):胸骨下陷完全矯正，恢復正常胸壁外形，相關癥狀消失;良:胸骨下陷基本矯正，殘留輕微凹陷，相關癥狀消失;可:胸骨輕度凹陷，相關癥狀基本消失;差:漏斗胸復發(fā)，胸骨下陷，相關癥狀仍存在，需要再次手術，其中優(yōu)、良為滿意，可、差為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Nuss 手術組患者平均手術時間、術中平均出血量、術后平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率低于胸骨翻轉術組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);兩組患者滿意率、術后平均疼痛時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);Nuss 手術組平均治療費用高于胸骨翻轉術組，差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05，見表1)。

3 討論

漏斗胸是一種較為常見的先天性胸廓畸形，特點是前胸壁明顯凹陷呈漏斗狀。發(fā)病原因尚未完全明確，病理改變?yōu)樾乇谙孪輰е滦厍挥行萘棵黠@減少，從而影響呼吸及循環(huán)功能，并易出現(xiàn)心理障礙，故畸形明顯者需手術矯正。手術目的是矯正胸廓畸形、改善心肺功能、消除心理障礙。術式多種多樣，傳統(tǒng)矯正術包括胸骨翻轉術、胸骨抬高術等［1］;近年來，國外報道了一種微創(chuàng)漏斗胸矯正術即Nuss 手術，取得滿意效果，尤其是微創(chuàng)技術的發(fā)展使Nuss 手術得到了快速推廣［2］。

胸骨翻轉術作為一種傳統(tǒng)的手術方法，技術成熟，療效確切，可使凹陷胸骨的凸面向外，有效增加胸腔容積，完全緩解了對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，但創(chuàng)傷較大、術中出血量多、恢復慢［3］;Nuss 手術是建立在微創(chuàng)技術上的新型術式，與胸骨翻轉術相比，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、手術操作相對簡單等特點［4］。本研究結果顯示，兩種術式均取得良好療效，在手術效果滿意率、術后平均疼痛時間無顯著差別;但Nuss 手術組在術中平均出血量、平均手術時間、術后平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于胸骨翻轉術組。

Nuss 手術也存在一些局限性和不足，術中放置的矯正鋼板一般在術后2 ～3 年取出，矯正鋼板留置于患者胸壁內，容易出現(xiàn)切口裂開、感染或鋼板移位等并發(fā)癥。國內外均有報道Nuss 手術在遠期效果等方面還存在著爭議［5］;另外，Nuss 手術與胸骨翻轉術相比，最大的缺點是患者治療費用高，本研究中Nuss 手術治療費用明顯高于胸骨翻轉術。

總之，胸骨翻轉術和Nuss 手術均可以良好地矯正漏斗胸畸形。Nuss 手術作為一種新型技術，具有創(chuàng)傷小、美觀、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)點，使患者獲益更多，值得臨床推廣。但Nuss 微創(chuàng)手術的高額治療費用又限制了相當一部分患者使用，因此在不具備實施Nuss 手術條件的醫(yī)院，仍可采用胸骨翻轉術治療漏斗胸。

表1 兩組觀察指標比較Table 1 Comparison of observation index between two groups

1 Guntheroth WG，Spiers PS． Cardiac function before and after surgery for pectus excavatum ［J］． Am J Cardiol，2008，101 (5):743．

2 Hernández H，Varela A，Cordoba M，et al． Videothoracoscopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum ［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126 (6):2081 －2082．

3 Goretsky MJ，Kelly RE Jr，Croitoru D，et al． Chest wall anomalies:pectus excavatum and pectus carinatum ［J］． Adolesc Med Clin，2004，15 (3):455 －471．

4 魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等． 改良Nuss 手術糾治小兒不對稱型漏斗胸［J］． 中華小兒外科雜志，2007，28 (1):4 －6．

5 Lawson ML，Cash TF，Akers R，et al． A pilot study of the impact of surgical repair on disease － specific quality of life among patients with pectus excavatum ［J］． J Pediatr Surg，2003，38 (6):916 －918．