持續(xù)質(zhì)量改進在臨床藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用

薛水蘭 黃荔紅 陳世雄 程麗霞 黃 娟

薛水蘭:女，本科，主管護師

藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常的用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)［1］。是在藥物治療疾病的過程中不可避免的反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料顯示，我國每年有5000 萬人住院，其中250 萬人(5%)因ADR 住院，而住院患者ADR 發(fā)生率占10%～30%，每年死于ADR 的人數(shù)達19 萬人，增加醫(yī)療費用40 億元［2，3］。因此，加強對ADR 監(jiān)測是非常重要的，我國的ADR 監(jiān)測體系起步比較晚，而且報告主要來源于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在醫(yī)療機構(gòu)中，護士參與住院患者用藥的全過程，他們既是各藥物治療的一線實施者，也是用藥前后的監(jiān)護者，是最能夠了解到患者的主觀及其客觀反應(yīng)的病情變化，因此，護士在ADR 監(jiān)測中具有醫(yī)師和藥師不可替代的作用和地位［4］。加強護士在臨床ADR 監(jiān)測中的作用，是促進ADR 報表的數(shù)量增長和質(zhì)量提高的有效途徑之一［5］。本研究主要針對我院護士在ADR 監(jiān)測中存在的少報、漏報、報表填寫質(zhì)量差、知識缺乏等問題，分析原因，通過實行持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)，逐步提高我院護士在ADR 監(jiān)測中的重要作用，以保障患者的安全用藥。

1 研究對象

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，在臨床一線從事護理工作的護士507 名。年齡:19～52 歲，平均(26 ±10)歲。學歷:本科以上82 名，占16.17%;大專360 名，占71.01%;中專65 名，占12.82%。職稱:護士260 名，占51.28%;護師199 名，占39.25%;主管護師以上人員48 名，占9.47%。

2 方 法

2.1 資料收集 分別收集持續(xù)質(zhì)量改進前(2010年3～12月)報表312 份以及實行持續(xù)質(zhì)量改進后(2011年1～10月)報表530 份，對ADR 報表的數(shù)量和質(zhì)量等情況進行整理分析，對存在的問題進行分析歸類，持續(xù)質(zhì)量改進前主要存在問題:(1)對ADR 的概念不清楚。調(diào)查顯示，只有51.63%的護士對ADR 的概念掌握較好;58.17%的護士知道什么是新的ADR，對嚴重ADR 所包括的選項，能作出正確選擇的只有24.34%。(2)錯把ADR 與醫(yī)療糾紛相等同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有54%的護士認為ADR 是屬于醫(yī)療糾紛，因而不愿意上報。目前，國家已有明文規(guī)定，ADR 報告與醫(yī)療糾紛沒有必然的因果關(guān)系［6］，且不作為處理醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。(3)對上報ADR 的意識比較薄弱。調(diào)查顯示，只有67.65%護士認為一旦發(fā)生ADR 就要上報，大多數(shù)認為沒必要，嫌麻煩，上報意識薄弱;對ADR 上報的程序和專業(yè)機構(gòu)不清楚，更多是因為對ADR 過程如何描述不清楚。(4)對ADR過程的描述不清楚。護士在填寫ADR 報表時存在很多錯誤，如不能區(qū)分藥品批號和批準文號，藥品商品名和通用名混淆，尤其是對ADR 過程的描述不完整，從而導致ADR 報表的數(shù)量和質(zhì)量的下降。調(diào)查顯示，只有35.62%的護士對ADR 過程的描述較清楚。(5)ADR 的監(jiān)測體系不健全。調(diào)查顯示，只有29%的護士知道我院有負責收集ADR 的機構(gòu)。67%的護士因無ADR 報表、不知上報程序和填寫的具體情況，而沒有填寫過ADR 報表。

2.2 CQI 實施方法

2.2.1 成立CQI 小組 2011年1月成立ADR 持續(xù)質(zhì)量控制小組，護理部主任任組長，護理督導主任為副組長，以藥劑科ADR 監(jiān)測藥師以及具有豐富臨床經(jīng)驗且責任心強的各科室1名護士骨干擔任ADR 質(zhì)控員，全體臨床一線護士參與，實施持續(xù)ADR 監(jiān)測改進。

2.2.2 建立護理人員對ADR 知識培訓、考核制度 護理部與藥劑科聯(lián)合舉辦藥物及ADR 監(jiān)測知識學習講座，對護理人員進行逐一培訓和指導，重點內(nèi)容配有宣傳圖片，分發(fā)給每個病區(qū)，張貼在護士站或治療室內(nèi)醒目的位置，不斷提醒護士;新上崗、實習進修生是醫(yī)院ADR 監(jiān)測的薄弱群體，上崗前經(jīng)進行崗前知識培訓，帶教老師要做到言傳身教，進行重點指導。培訓時多結(jié)合實例和教訓，引導護士正確認識ADR 不屬于醫(yī)療糾紛需準確填寫ADR 報表;在護士站建立藥品說明字典庫，供護士隨時查閱，并對藥物及ADR 監(jiān)測知識掌握納入每季度護士業(yè)務(wù)考核中。

2.2.3 建立ADR 監(jiān)測護理應(yīng)急制度 責任護士發(fā)現(xiàn)病人用藥后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹、皮丘等不良反應(yīng)癥狀時，一是立即停止用藥，及時上報值班醫(yī)師進行處理或搶救;二是報告護士長或質(zhì)控員，對藥品、護理用具進行封存、送檢;三是認真填寫ADR 報告單，發(fā)送至護理部、督導辦和藥劑科，督導主任和ADR 監(jiān)測藥師聯(lián)合到現(xiàn)場進行審核，確認提交，分析原因，制定整改措施。

2.2.4 建立ADR 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)上報制度 依托護理信息化平臺，在各個病區(qū)護士站研發(fā)了ADR 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用信息化管理，將患者信息通過辦理入院后就自動記錄至所需的任何表格上。護士在填寫ADR 報告單時，病人的基本信息可以通過網(wǎng)絡(luò)共享直接提起，選項內(nèi)容以選擇的方式錄入，避免了原始手工記錄的錯誤及繁瑣，提高了ADR 上報的數(shù)量和質(zhì)量。

2.2.5 建立ADR 監(jiān)測獎勵及表彰制度 醫(yī)院獎勵主動去發(fā)現(xiàn)臨床藥物不良反應(yīng)，并且愿意主動去填寫ADR 報表的護士，每上報ADR 1 例，醫(yī)院獎勵15 元;年ADR 報表數(shù)≥5 份護理人員，獎勵500 元并給予表彰，增強了護理人員對ADR的呈報意識，調(diào)動了ADR 呈報的積極性。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.3 統(tǒng)計學軟件，CQI 實施前后ADR 報表完整率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

4 效 果(表1)

表1 CQI 實施前后ADR 報表完整率比較 份(%)

5 討 論

5.1 CQI 提高了護士對ADR 監(jiān)測的意識與責任感 實施過程運用持續(xù)質(zhì)量改進方法，對每一個存在的問題均按照“調(diào)查→研究→改進→再調(diào)查→再改進”的程序?qū)嵤┵|(zhì)量管理［7］，由于CQI 強調(diào)了護士全員參與，提出了科學的針對性較強的改進措施，提高了臨床護士對ADR 的認識和對出現(xiàn)ADR 的觀察、應(yīng)急搶救與處理能力，強化ADR 監(jiān)測的意識與責任感;同時CQI 在改進方法中加強了對薄弱人群的教育和培訓，并對ADR 監(jiān)測個人與科室及時給予獎勵與表彰，這對護理人員ADR 監(jiān)測的意識與責任感的不斷提高也起到促進作用。

5.2 CQI 提高了護士對ADR 監(jiān)測的依從性 由于CQI 是現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，它注重過程的管理，是一個不斷循環(huán)，不斷提高，不斷完善的管理過程［8］。運用持續(xù)質(zhì)量改進方法對ADR 監(jiān)測進行管理，通過對護士在ADR 監(jiān)測中存在問題的進行分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時提供更加完善的改進措施和方法，使ADR 監(jiān)測管理更加合理化、人性化和程序化，從而提高了護理人員對ADR 監(jiān)測的依從性。

5.3 CQI 杜絕了ADR 中潛在的護理糾紛和事故發(fā)生 由于CQI 注重預防而非監(jiān)督，實施CQI 后，引導護士正確認識，明確了ADR 不屬于醫(yī)療糾紛;并借助護理信息化平臺，建立藥品說明字典庫，研發(fā)了ADR 監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，確保了患者用藥的安全性，避免了患者受到藥源性疾病的危害，杜絕了ADR中潛在的護理糾紛和事故發(fā)生，從而為患者提供了全程、優(yōu)質(zhì)、溫馨、安全的護理服務(wù)［9］。

［1］李 端主編.藥理學［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:8.

［2］花 蕾.提高護士監(jiān)測藥品不良反應(yīng)能力的方法與效果［J］.護理管理雜志，2007，7(2):40-41.

［3］張 靜，莫 瑋，周宏灝.藥物不良反應(yīng)成為住院的原因:對18820 個病例的前瞻性分析［J］.英國醫(yī)雜志(中文版)，2005，8(1):18-23.

［4］章涇萍，何圣紅，呂建萍，等.三級甲等醫(yī)院護士藥物不良反應(yīng)監(jiān)測相關(guān)知識調(diào)查［J］.護理管理雜志，2010，10(11):793-794.

［5］韓美芳，魏潤新.充分發(fā)揮護士在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用［J］.護理學雜志(外科版)，2006，21(4):57-59.

［6］郭淑英，譚敏秀.醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)報告認知度的調(diào)查與分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(5):668-670.

［7］楊秋涼，伍曉瑩，陳曉峰，等.持續(xù)質(zhì)量改進在手術(shù)室護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用價值［J］.解放軍護理雜志，2008，25(2B):63-64.

［8］施春柳，王麗芳，鐘志艷，等.持續(xù)質(zhì)量改進在小兒氣管插管非計劃性拔管中的應(yīng)用［J］.護理管理雜志，2011，11(8):570-571.

［9］蔣 紅，汪志明，黃 鶯，等.流程管理在護士給藥安全管理中的應(yīng)用與效果［J］.護理管理雜志，2011，11(1):61-62.