心臟介入患者護理文件缺陷分析與對策

商計華

商計華:女，大專，護師

護理文件是住院患者醫療文件記錄中的重要組成部分，是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。而心臟介入術風險大、費用高，醫療護理糾紛呈明顯上升趨勢。護理文件是具有法律意義的原始文件依據。現將我科200 份心臟介入患者護理文件書寫中常見的缺陷進行檢查、分析，針對存在問題提出改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟介入治療已成為治療心臟疾病的重要手段，我科自2005 以來，已成功開展了近千例冠狀動脈造影術(CAG)、冠狀動脈腔內成形+支架術(PTCA)、射頻消融術(RFCA)、起搏器安置術(PM)等心臟介入手術。選取2011年10月～2012年7月心內科心臟介入術患者護理病歷200 份，其中運行病歷100 份，終末病歷100 份。

1.2 方法 以體溫單、入出院評估單、醫囑單、護理記錄單為檢查重點，以《病歷書寫規范》、《綜合醫院住院病歷護理文書質量考核標準》為依據進行檢查。

2 結 果

共檢查出護理文件記錄中存在的各類缺陷共137 件次，具體見表1。

表1 護理文件書寫缺陷分類表

3 缺陷分析

3.1 護理人員法制觀念不強 護理人員缺乏自我保護意識，法律意識淡薄，不能充分認識護理記錄所應承擔的法律責任，隨意涂改、刮擦，導致護理病歷失真，遇到醫療糾紛時，存在舉證不力的風險。某些護理人員責任心不強，護理記錄流于形式，未作病情觀察就隨意記錄，導致記錄不全或描寫不準確;另有些護理人員存在僥幸心理，認為只要臨床治療和護理做好了，患者滿意了，就可避免醫療糾紛。

3.2 護理人員專科知識缺乏 本科室年輕護士居多，對本專科知識學習不足，缺乏臨床工作經驗，導致護理記錄缺乏專科特點［1］;有些護士所掌握知識不牢固，運用不靈活，在臨床實踐中對疾病的觀察及護理要點不全面，書寫的護理記錄重點不突出，內容不準確;有些護士語言表達能力差，溝通能力差，未能使用醫學術語，所掌握的病情和基本情況不全面，導致表達不準確。

3.3 醫護缺乏有效的溝通 由于醫護收集資料的方法和渠道不同，判斷能力的差異，加之醫護缺乏及時有效的溝通，醫護對病情判斷不一，導致醫護記錄不一致。當這種護理記錄出現在法律訴訟中時，就會使護理記錄的可信度降低，破壞了護理記錄的法律憑證作用，在醫療糾紛中會承擔本不該承擔的責任［2］。

3.4 護理記錄缺乏標準或記錄重復 護士需記錄的內容多，部分內容如生命體征和出入量等體溫單與護理記錄單重復，導致護士花大量時間重復記錄。

4 對 策

4.1 加強法制教育，增強法律意識 加強護理人員法律知識的學習，提高護理人員的法律意識，科內認真組織學習《醫療事故處理條例》、《護理文件書寫規范條例》及護理安全有關文件，通過學習增強護理記錄的準確性、及時性、完整性、真實性及全面性。讓每位護理人員都明確認識到規范的護理記錄是自我保護的法律依據。我科每月護理質控會上都將對護理記錄中存在的缺陷問題，提出整改措施，及時提醒護士如何規避護理風險，增強法律意識和法律觀念，充分認識到護理記錄作為法律文書的重要性［3］。

4.2 加強病歷書寫規范教育，提高護理人員病歷書寫能力制定我科護理記錄書寫要求和專科護理記錄模板，使護士在進行護理記錄時有章可循。對新入科的護士，必須經過護理病歷書寫知識的培訓，按照我科制定的護理記錄書寫要求和護理記錄模板，嚴格要求。此外針對我科心臟介入患者特點制定“心血管內科介入術后護理記錄單”，該表格易懂易記，專科特點突出，全面記錄介入術后患者的生命體征變化及護理人員的觀察要點，體現護理記錄的連續性。

4.3 加強專科知識學習，提高業務素質，提升護士書寫能力護理人員專科知識的缺乏，對病情的觀察能力相對不足，導致護理記錄時記錄不完整或缺乏專科特點。因此，我科定期對年輕護士進行專科疾病知識和護理觀察要點的培訓，重點加強新入科護士培訓，制定培訓計劃，提出階段培訓內容，明確學習要求。制定本專科的疾病護理常規，收集我科常用藥物使用說明書，供護理人員學習和查閱。并分批選送護士到心電圖室學習心電圖知識，提高護士對異常心電圖的觀察判斷能力。

4.4 規范病歷管理，加強病歷質量控制 健全科室管理制度，明確責任，提倡人人參與護理記錄檢查;規定護理人員每記錄一項護理記錄后應自己檢查核對一遍，發現錯誤或遺漏應及時更改。下一班檢查上一班，及時發現，及時補漏。對轉科、出院或死亡的護理病歷，由負責轉科、辦理出院、參與搶救的護士負責對該病歷進行檢查，發現有漏項的及時予補充完整。對于住院運行病歷，每日下午統一由1 名高年資的責任護士負責運行病歷的檢查并進行體溫單的繪制，以保證體溫單的準確性，重點檢查急、危、重癥患者的護理記錄，發現問題及時糾正，并告之責任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內，保證護理文件質量。對檢查出來的問題記錄在案，及時在晨會上反饋，及時整改。對于本科室護理人員經常犯錯的護理記錄，加以規范學習、強化正確的書寫內容和格式。發揮護士長和質控員的質控作用，定期抽查，尤其新護士所寫的護理記錄應重點檢查指導，對不合格的護理記錄進行分析，督促記錄者及時修改、補充，對每份病歷歸檔前嚴格檢查后才能出科歸檔。

4.5 加強護患溝通與醫護交流 強調護理人員要多深入病房，增進護患情感交流，不斷與患者溝通，強調病情觀察，收集患者正確的資料，要求病情變化及時記錄，重點內容重點記錄，手術前后及時記錄;責任護士每日提前15 min 上班，了解分管患者的夜間情況，每日上午參與醫師查房，這樣有利于全面了解患者病情及治療情況，醫護信息及時交流，提高護理病歷質量，將醫護記錄不一的程度降低到最低點。

5 小 結

通過對心臟介入患者護理文件缺陷分析與對策的探討運用，增強了護理人員的法律意識和自我保護意識，提高了護理人員護理記錄的準確性，提高了護理病歷質量，減少了不必要的醫療糾紛。

［1］杜 波，王秋雯.148 份冠脈介入患者護理文書缺陷分析與對策［J］.中國實用醫藥，2009，4(33):250-251.

［2］郭建懷.護理記錄書寫質量與醫療糾紛防范［J］.全科護理，2009，7(10B):2694-2695.

［3］梁迎春，梁 喜，梁小敏.現階段護理文件書寫缺陷分析與對策［J］.護理實踐與研究，2009，6(7):81-82.