清潔手術圍術期抗菌藥物應用調查分析

孫 麗 王 賓 魏 旭

廣州醫學院附屬深圳沙井醫院藥劑科，廣東 深圳 518104

抗菌藥物在預防外科手術部位感染中起到了重要作用，但并非所有手術都需要預防使用抗菌藥物，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，清潔手術如無特殊情況或不是高危人群，無需預防性使用抗菌藥物[1]。衛生部2009年出臺的《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]中再次強調了以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍術期抗菌藥物預防性應用的管理。為規范廣州醫學院附屬深圳沙井醫院（以下簡稱“我院”）外科手術抗菌藥物預防用藥，本文回顧性調查了我院2011年1～12月5種常見Ⅰ類切口清潔手術出院患者病歷672份，對圍術期抗菌藥物的預防使用情況進行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2011年1～12月出院存檔病歷中行Ⅰ類切口清潔手術病歷672份，其中，乳腺手術病歷152份，甲狀腺手術病歷147份，骨折內固定取出術病歷116份，精索靜脈曲張高位結扎術病歷93份，疝修補手術病歷164份。

1.2 方法

采用自行設計的調查表，逐項記錄患者的住院號、性別、年齡、入出院時間、疾病診斷、藥物過敏史、既往史、手術名稱、手術日期、切口類別及愈合情況、手術持續時間、抗菌藥物使用情況、致病菌培養、疾病轉歸、有無繼發感染等信息，并對上述信息進行統計及評價分析。評判標準參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《新編藥物學》（第16版）。

2 結果

2.1 患者一般情況

672例患者中，男395例，女277例；年齡1.7～66歲，平均29.3歲；青霉素過敏史5例，磺胺過敏史1例；高危因素有糖尿病7例；住院時間3～26d，平均11.25 d；切口均甲級愈合。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用種類 672例清潔手術中有607例圍術期預防使用抗菌藥物，使用率達90.33%；主要為單一用藥，有573例，占94.40%，二聯用藥24例，占3.95%，三聯用藥10例，占1.65%。使用抗菌藥物的種類有8類23個品種，其中，頭孢菌素類居首位，有376例，占總預防用藥的57.76%；其次為頭霉素類，有87例，占13.36%。見表1。

2.2.2 抗菌藥物使用時機及療程 在預防使用抗菌藥物的607例手術患者中，術前＞2 h使用抗菌藥物13例，占2.14%，術前0.5～2 h給藥477例，占78.58%，術后返回病房使用抗菌藥物117例，占19.28%。總預防用藥時間＜24 h者168例，占27.68%，總預防用藥時間為24～48 h者183例，占30.15%，總預防用藥時間為＞48 h～7 d者207例，占34.10%，總預防用藥時間＞7 d者49例，占8.07%。見表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

按調查表的標準進行用藥合理性評價，不合理用藥情況包括無指征應用抗菌藥物、用藥療程過長、用藥時機不當、藥物選擇不當、聯合用藥不當等，其中，無指征應用抗菌藥物所占比例最高，達73.81%。見表3。

3 討論

3.1 預防用藥應掌握適應證

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定清潔手術通常不需預防用抗菌藥物，僅在手術范圍大、時間長、涉及重要臟器、異物植入手術和高齡或免疫缺陷者等高危人群等情況時可考慮預防用藥[1]。本次調查的672例Ⅰ類切口清潔手術病歷中，65例未使用抗菌藥物，均未出現感染等術后并發癥而痊愈出院，體現了此類手術不需常規預防使用抗菌藥物。607例預防使用了抗菌藥物，抗菌藥物預防使用率達90.33%，其中，具有高危因素等適應證的患者83例，無指征用藥率達73.81%。與原衛生部要求的Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%[3]還有較大差距。陳曄等[4]報道，擇期腹股溝疝無張力修補術圍術期預防性應用抗生素組和圍術期不應用抗生素組均無外科手術部位感染（surgical site infection，SSI）發生，且兩組術后體溫正常天數無顯著差異，因此，得出結論：擇期腹股溝疝無張力修補術沒有必要使用抗菌藥物預防SSI。我院抽查的164例腹股溝疝修補術，只有1例未預防使用抗菌藥物，提示醫師應該重視對手術感染的預防控制措施，如完善術前準備、嚴格無菌和規范的手術操作及術后護理，而不是過度依賴抗菌藥物的使用，這不僅增加患者的經濟負擔，而且容易導致細菌耐藥性的產生。

表1 清潔手術圍術期預防性使用抗菌藥物種類[n（%）]

表2 抗菌藥物預防用藥時機及療程（例）

表3 抗菌藥物不合理使用情況[n（%）]

3.2 預防用藥時間過長

原衛生部文件規定：清潔手術總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h[2]。本次調查的672份病歷中有38.10%（256例）的患者預防用藥時間超過48 h，存在總預防用藥時間過長的現象。調查中也發現，我院有些患者血常規檢查正常，切口無紅腫、滲液等感染跡象靜脈用藥2 d后改為口服抗菌藥物，建議臨床醫師參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規范抗菌藥物預防用藥療程。

3.3 把握預防用藥時機

最佳預防給藥時機是術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時血液和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量＞1500 mL時，可手術中給予第2劑[1]。本次調查病歷顯示，術前0.5～2 h給藥的有477例 （78.58%），有13例（2.14%）術前2 h用藥，117例（19.78%）術前未用術后返回病房才使用抗菌藥物。過早給藥會使抗菌藥物的有效覆蓋時間不能包括整個手術過程和手術結束后4 h而達不到有效預防感染的目的，而術后返回病房給藥則由于錯過了預防細菌污染切口部位定植并繁殖的時機，亦難以達到預期效果，過早或術后才使用抗菌藥物均屬于不合理用藥，應予以重視和糾正。

3.4 清潔手術預防性用藥的選擇

Ⅰ類切口手術常用的預防性抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定[2]。本次調查顯示，我院Ⅰ類切口手術預防用藥中，頭孢菌素類、頭霉素類和林可霉素類使用率居前3位。頭孢菌素類藥物療效肯定、安全，起效迅速，符合圍術期預防用藥的要求[5]。其中，頭孢唑啉使用頻率最高，為124例，占預防用藥總量的19.05%，與《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]文件要求相符。但調查顯示，我院氟喹諾酮類和氨基糖苷類用藥量也較大。氟喹諾酮類因為其在國內的濫用，耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥。氨基糖苷類具有明顯的耳毒性、腎毒性及神經肌肉阻滯作用，不是理想的預防藥物[6]。

3.5 聯合用藥不規范和無依據更換藥物

聯合用藥的目的在于獲得“協同”或“累加”作用，其指征為病原未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染和嚴重感染、需較長期用藥的患者及用以減少藥物毒性作用[1]。因此，Ⅰ類切口清潔手術無聯合使用抗菌藥物的指征。本次調查顯示，我院聯合用藥不當34例，占預防用藥患者的5.06%，如克林霉素和硝基咪唑類合用并無必要，因克林霉素有較強的抗厭氧菌作用，無需再加用抗厭氧菌藥物硝基咪唑類。抗菌藥物的更換應有理論或實驗依據，應由病原學檢查結果決定。本次調查發現，我院有28例無依據更換抗菌藥物，主要為術前、術后抗菌藥物應用不一致，如頭孢唑啉更換為頭孢替唑，頭孢呋辛更換為頭孢孟多等同代頭孢菌素間更換。治療方案的頻繁調整不僅達不到預防感染的目的，而且可能增加細菌耐藥性的產生。

3.6 藥物用法、用量不合理

本次調查發現，我院藥物用法、用量不合理者31例，占總患者的4.61%。主要表現為以下幾方面：①單次用藥劑量超過常規用量，如頭孢唑啉3 g，bid，而Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量頭孢唑啉應為1～2 g[2]。頭孢唑啉為時間依賴性抗菌藥物，單次使用劑量過大，藥物的抗菌作用不但沒有增強，而容易引起不良反應的發生增多。②用藥劑量不足，如頭孢西丁0.5 g，bid，其常規用法為1 次 1～2 g，3～4 次/d[7]。藥物劑量過低，給藥次數不足，難以達到有效的預防感染的目的，且容易誘導細菌耐藥性的產生。③未按藥代動力學特點給藥，調查中發現有患者頭孢呋辛1天1次給藥，而氟羅沙星1天2次給藥。頭孢呋辛為時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果與血藥濃度呈正相關；氟羅沙星為濃度依賴性抗菌藥物，半衰期長，且有較長的抗菌后抑制作用，1天1次給藥即可。

本次調查結果顯示，我院5類Ⅰ類切口清潔手術抗菌藥物的預防使用存在用藥指征把握不嚴、用藥時機不當、藥物選擇不合理、用藥療程過長和聯合用藥不規范等不合理現象，反映了臨床醫師對預防術后感染問題上過分依賴抗菌藥物的傾向。因此，為規范圍術期抗菌藥物的合理使用，加強抗菌藥物的監督管理與行政干預非常必要[8-9]。醫院應加強對外科醫師《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范性文件的培訓及加強抗菌藥物的分級管理與合理應用監測，規范用藥行為，做到安全、有效、經濟的預防使用抗菌藥物，預防和減少細菌耐藥性的發生。

[1]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：9-153.

[2]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]衛生部.衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛辦醫政發[2011]56號.

[4]陳曄，顧文軍，周海茵，等.擇期腹股溝疝無張力修補術圍手術期預防性抗生素的合理性[J].腹部外科，2007，20（4）：219-210.

[5]楊蘭梅，楊昌坤.圍手術期1200例預防性使用抗菌藥物情況調查[J].臨床合理用藥，2009，2（11）：29-30.

[6]黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用[J].醫學研究雜志，2007，36（4）：7.

[7]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].16版.北京：人民衛生出版社，2007：63.

[8]潘建斌.左氧氟沙星治療盆腔炎276例療效觀察[J].中國性科學，2012，21（12）：25-27.

[9]何艷玲，梁順光，楊彤.兒童醫院圍手術期預防性應用抗菌藥物合理應用分析[J].中國現代應用藥學，2008，25（7）：667-670.