化療相關性腹瀉的治療與護理

龐艷玲 呂芳芳 賀永軍 劉玉潔 烏新春 孫翠清 劉玉環(huán)

河北省遷西縣人民醫(yī)院，河北 遷西 064300

化療是腫瘤患者重要的治療手段之一，易被腫瘤患者所接受。而化療藥物大部分靠靜脈輸液完成，但化療藥物濃度高，毒性大，對正常組織具有刺激性。化療相關腹瀉（CID）是一種嚴重的甚至是致死性癌癥治療并發(fā)癥，化療相關腹瀉造成的體液、電解質(zhì)丟失可危及生命[1]。有效的藥物治療和適宜的護理，可減少患者因腹瀉產(chǎn)生的痛苦，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。總結本次研究收治出現(xiàn)CID的138例腫瘤患者，經(jīng)積極治療和護理后，腹瀉癥狀得以較好控制，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北省遷西縣人民醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治入院的采用化療治療后出現(xiàn)相關性腹瀉的結直腸癌和胃癌住院患者138例。其中，男68例，女70例；年齡42～75歲。以上患者均經(jīng)手術治療并病理組織學證實，化療前全面行體格檢查及化驗檢查，嚴格掌握化療適應證，化療前均無腹瀉病史。腹瀉發(fā)生的時間為化療開始后的2～5 d，排便次數(shù)3～7次/d。

1.2 腹瀉的評估

必須正確評估癥狀，包括癥狀持續(xù)時間、癥狀與體征的相互作用、癥狀的程度。評價大便的數(shù)量和性質(zhì)，包括夜間腹瀉。評價附加危險因子：發(fā)熱、體位癥狀（如眩暈）、腹痛/腹絞痛、體虛。大便的容積對收集資料有一定價值，但臨床價值不大。另外通過體格檢查評價患者的水合狀況。

1.3 藥物治療

1.3.1 復雜腹瀉的處理 給予奧曲肽100～200 μg，皮下注射，每日3次，或25～50 μg/h靜脈滴注。如果有劇烈的延時腹瀉，奧曲肽劑量提高到500 μg，用至腹瀉控制為止，同時給予氟喹諾酮治療，注意水電解質(zhì)平衡[2]。見表1。

1.3.2 簡單腹瀉的處理 輕中度腹瀉的患者以飲食調(diào)節(jié)為主，指導患者記錄大便數(shù)量。當出現(xiàn)不成形大便時給予易蒙停口服治療，首次劑量為4 mg，以后為每4小時2 mg，總量不超過16 mg/d。或和枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊（美常安）治療，口服，1～2 粒/次，2～3 次/d。輕中度腹瀉持續(xù)超過24 h者，易蒙停劑量提高至每2小時服2 mg，和（或）枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊（美常安）治療，口服，1～2粒/次，2～3次/d。可以考慮同時口服抗菌素預防感染。

表1 化療相關腹瀉處理建議

1.4 護理

1.4.1 飲食護理 護理人員進行恰當?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)指導和宣教。一些患者在恰當?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)和腸道休息情況下可使腹瀉適當減輕。指導患者宜少食多餐，進食易消化、高糖、高蛋白、低脂肪、少渣食物，避免進食辛辣、刺激、過冷、過熱的食品。部分患者進食奶制品后會加重腹瀉，要絕對禁止食用奶制品。對于重度腹瀉患者，先予禁食，腸外營養(yǎng)補液，腹瀉癥狀緩解后逐漸予流食、半流食，安全向普食過渡。

1.4.2 口腔護理 進行化療的腫瘤患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，往往同時伴有白細胞減少，免疫力降低，口腔中的正常菌群易隨食物進入腸道引起腸道感染。因此防止食物殘渣滯留，保持口腔的清潔衛(wèi)生。對化療期間出現(xiàn)腹瀉癥狀的患者很重要。根據(jù)病情或口腔黏膜情況，嚴格指導患者在進餐前后、睡前晨起用鹽水、復方氯己啶或多貝爾液交替漱口。口腔黏膜有潰瘍時，可增加漱口次數(shù)，局部用維生素E、甲紫或口腔潰瘍貼膜涂敷。口腔黏膜發(fā)生真菌感染，必要時用2.5%的制霉菌素液或碳酸氫鈉液漱口。

1.4.3 腹部護理 化療后出現(xiàn)嚴重腹瀉患者應臥床休息，注意腹部保暖。可用熱敷，以減弱腸道運動，減少排便次數(shù)，并有利于腹瀉、腹痛等癥狀的減輕。同時腹部刺激也可加快腸道蠕動，進而加重腹瀉。因此要避免腹部按摩、壓迫及受涼。

1.4.4 肛周護理 嚴重腹瀉反復刺激肛周皮膚黏膜，造成肛周皮膚潮濕，完整性受損，易出現(xiàn)肛周皮膚糜爛、潰瘍從而導致感染。筆者指導患者每次便后軟紙擦拭后，用溫水洗凈會陰部，軟紙擦干，并在肛周皮膚外涂氧化鋅軟膏，保持肛周皮膚干燥。如果肛周皮膚已破損，則要在每次排便后用溫水清洗皮膚，后用生理鹽水或碘伏消毒，再外涂濕潤燙傷膏保護肛周皮膚。

1.4.5 維持水電解質(zhì)平衡 嚴重的腹瀉患者，可因丟失大量水分和電解質(zhì)，引起脫水及低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，嚴重時導致休克危及生命。因此，護理人員要動態(tài)觀察患者的液體平衡狀態(tài)，監(jiān)測生命體征、神志、尿量的變化；有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)；有無肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心律失常等低鉀血癥的表現(xiàn)；注意監(jiān)測生化指標的變化。

1.4.6 心理護理 癌癥患者本身極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、恐懼的心理，而化療期間出現(xiàn)嚴重腹瀉癥狀，延長化療時間，加重患者的經(jīng)濟負擔，所帶來的不良影響又進一步加重患者不良情緒的進展。由此可見，護理人員對化療患者的心理疏導十分重要。據(jù)報道，良好的心理護理所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜可減少患者的腸蠕動和腸黏膜的分泌[4]。因此，對待患者態(tài)度要和藹可親，提高主動性服務的熱情，生活上關心體貼，對待患者所提的疑問要耐心解答，說明腹瀉是化療常見的副作用，而不是原疾病的加重。從而使患者正確認識化療，解除其對化療的恐懼及壓力，提高其依從性，減輕腹瀉程度，順利配合治療與護理。

1.5 評價標準[5]

采用Karnofsky功能狀態(tài)評分標準（KPS評分）依據(jù)患者能否正常活動、病情、生活自理程度，把患者的健康狀況視為總分100分，10分一個等級，得分越高，健康狀況越好。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

給予止瀉、對癥處理，補充水電解質(zhì)后，精心配合系統(tǒng)護理。在治療前后進行卡氏行為狀態(tài)評分。患者全部搶救成功。治療后卡氏行為狀態(tài)評分[（78.58±15.34）分]明顯改善，與治療前[（62.94±14.67）分]比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)積極治療與護理，138例患者完全停止腹瀉，避了免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

CID是腫瘤患者化療時常見的并發(fā)癥。CID可引起機體的血容量減少，導致缺水和電解質(zhì)平衡紊亂，誘發(fā)急性腎功能不全，增加感染的發(fā)生率，影響患者的體質(zhì)和生活質(zhì)量，甚至危及生命；并且增加住院費用，加重患者心理負擔，降低腫瘤的治療效果。值得注意的是這些胃腸道癥狀并不局限于IFL方案中，其他化療方案包括高劑量四氫葉酸鈣／5-FU方案同樣能產(chǎn)生相似的癥狀[6]。這些建議顯示了制訂一個評估和處理化療相關腹瀉的綜合指導方針的必要性。化療第1周期每周至少評估一次胃腸道毒性，對老年病例重點觀察[7]。

化療患者由于疾病本身及其化療所造成的嚴重的免疫抑制狀態(tài)、白細胞數(shù)量及質(zhì)量的異常、大量抗生素的應用，極易出現(xiàn)嚴重腹瀉，甚至發(fā)生脫水和敗血癥而危及患者生命[8]。所以應嚴格按醫(yī)囑及時給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的補充，以滿足患者的生理需要量，補充額外丟失量，恢復和維持血容量。對于重度腹瀉、伴惡心嘔吐、禁食或全身癥狀顯著患者宜經(jīng)靜脈補充水分和電解質(zhì)[9-10]。嚴格遵守無菌操作，嚴格掌握藥物配伍禁忌，準確掌握靜脈補液速度，密切觀察患者的生命體征變化。積極適宜的護理干預可減輕患者因腹瀉產(chǎn)生的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[11-13]。本研究采用化療治療后出現(xiàn)相關性腹瀉的結直腸癌和胃癌住院患者138例，經(jīng)積極治療與護理患者全部搶救成功。治療后卡氏行為狀態(tài)評分明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果提示化療相關性腹瀉患者采取有針對性積極治療和護理干預，提高了化療致腹瀉的治療效果和患者的生活質(zhì)量。

[1]National Cancer Institute（U.S.）.National Institute of Health Common terminology criteria for adverse events [J].National Cancer Institute criteria for severity of Chemotherapy Induced Diarrhea，2003，31（12）：1574-1462.

[2]張貴堂.化療期間谷氨酰胺對腸黏膜功能影響的實驗研究[J].中國癌癥雜志，2009，19（2）：90-94.

[3]Gibson RJ，Keefe DM.Cancer chemotherapy-induced diarrhoea and constipation：mechanisms of damage and prevention strategies[J].Support Care Cancer，2006，14（9）：890-900.

[4]郭遂成，孫杰.美常安聯(lián)合灌腸治療潰瘍性結腸炎66例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（22）：5360-5361.

[5]Maroun JA，Anthony LB，Blais N.Prevention and management of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal cancer：a consensus statement by the Canadian Working Group on Chemotherapy-Induced Diarrhea[J].Current Oncology，2007，8（1）：345.

[6]賈立群，朱世杰.腫瘤放化療不良反應[M].北京：北京科學技術文獻出版社， 2004：44.

[7]Saltz LB.Managing chemotherapy-induced diarrhea[J].Clin Adv Hematol Oncol，2006，4（3）：203-204.

[8]Zhang Y，Dang C，Ma Q.Predictors of systemic chemotherapy contraindieation in pancreatic cancer patients with distant metastasis[J].Hepato-Gastroenterology，2007，3（73）：461.

[9]陳金鳳，李紅，胡雪慧，等.癌癥化療患者的消化系統(tǒng)癥狀觀察及飲食護理對策[J].實用護理雜志，2001，17（1）：42.

[10]Saltz LB.Managing chemotherapy-induced diarrhea [J].Clin Adv Hematol Oncol，2006，4（3）：203-204.

[11]Dranitsaris G，Maroun J，Shah A.Estimating the cost of illness in colorectal cancer patients who were hospitalized for severe chemotherapy-induced diarrhea[J].Canadian Journal of Gastroenterology=Journal Canadien De Gastroenterologie，2005，19（2）：83-87.

[12]Sharma R，Tobin P，Clarke SJ.Management of chemotherapyinduced nausea，vomiting，oral mueositis，and diarrhea [J].Lancet Oncology，2005，24（2）：125-126.

[13]倪敏，丁炯，仇金榮.CapeOX方案治療老年病人不可切除的結直腸癌肝轉移的意義[J].實用老年醫(yī)學，2009，23（4）：313-314，319.