碎裂QRS 波在心肌梗死中的研究

馬婧 綜述 范詠梅 肖春霞 審校

隨著溶栓及冠脈介入在急性冠狀動脈綜合征治療中的廣泛應用，患者的臨床病程得以縮短，預后得到明顯改善。Q 波型心肌梗死的發生率較過去明顯下降，從66.9%下降到37.5%［1］，非Q 波型心肌梗死(non-Q-wave myocardial infarction，NQMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-sgment elevation myocardial infarction，NSTEMI)的發生率明顯升高。同時，心肌梗死后Q 波消失率上升，從6% 上升到25%［1］。因此，傳統的病理性Q 波對診斷心肌梗死的敏感性顯著下降，我們亟需尋找新的診斷價值高的心電圖指標。碎裂QRS 波(fragmented QRS conplex，fQRS)是心肌瘢痕和/或心肌缺血引起的心室肌不均勻的激活所致。作為一種新的等位性Q波的心電圖表現，fQRS 對心肌梗死的診斷及臨床應用價值受到高度重視。

1 fQRS 定義及心電圖特征

fQRS 是Das 等［2］在2006 年提出的一個新的心電學概念，成為最近備受重視的無創性心電學指標。在12 導聯心電圖中，fQRS 包括各種形態的QRS波，其中包括一個額外的R 波(R')或S 波的底部存在切跡，常出現在對應冠狀動脈供血區域的2 個或2 個以上的導聯(圖1)，并排除了束支阻滯［2］。fQRS 典型者呈RSR'型，伴或不伴有Q 波，QRS 波群時限＜120 ms;fQRS 所在導聯常伴有低電壓改變。對于時限＞120 ms 的寬碎裂QRS 波(fragmented wide QRS complex，f-wQRS)(包括室性早搏、束支阻滯或起搏心電圖等寬QRS 波)被定義為［3］:在相應供血冠脈的2 個相鄰導聯出現＞2 個切跡的R 波或S 波;在寬的室性早搏圖形中，如果只有2 個切跡，則2 個切跡的距離應＞40 ms(圖2)。fQRS 可出現于正常人和心肌梗死、病毒性心肌炎、擴心病伴心衰、心臟結節病、致心率失常性右室心肌病、風心病、先心病及Brugada 綜合征等疾病，但其最常見于心肌梗死患者中。

2 fQRS 形成機制

fQRS 的形成機制是近年來心電學領域研究的熱點，圍繞該問題有多個學說，如心肌瘢痕、心肌纖維化、梗死區內阻滯、梗死區周圍阻滯、多灶性梗死、細胞間阻抗的變化等。其中，心肌瘢痕學說為目前的主流學說。當心肌發生嚴重而持久的缺血時，可形成透壁性心肌梗死，心電圖中出現病理性Q 波。但如果心肌缺血不嚴重或得到及時有效的再灌注治療，病情迅速得到緩解，則心肌發生非透壁性梗死，形成非透壁性瘢痕。彌漫、稀疏或點狀分布的非透壁性瘢痕能引起心室肌非同源性除極，從而引起QRS 波終末傳導延緩或形成fQRS。從病理生理學角度看，fQRS 與相應部位心肌瘢痕有關，還被認為是室性心律失常的基礎［4－5］。Chatterjee 和Aslani 等研究證實［6－7］:fQRS是由心肌瘢痕所致。與Q 波相比，fQRS 對心肌瘢痕有更高的敏感性和陰性預測值［8］。12 導聯心電圖f-wQRS對心肌瘢痕的檢出有中度的敏感性(86.9%)和高度的特異性(92.5%)［3］。但最近有學者給出了不同的觀點。Wang 等［9］研究了480 例已知或懷疑有冠心病的患者的心電圖，以核灌注顯像技術為標準，對比fQRS 與Q 波，結果顯示:在識別心肌瘢痕上，fQRS 比Q 波的敏感性更低(1.7% vs 31.7%)，且假陽性率更高(15.8% vs 1.4%)。另外，Ahn 等［10］用延遲對比增強心血管磁共振成像技術(delayed contrastenhanced cardiovascular magnetic resonance imaging，DE-CMRI)對190 例急性心肌梗死患者進行研究，結果顯示:呈延遲增強者有180 例(94.7%)，其中呈透壁增強者有78 例(43.3%)，呈心內膜下增強者有102例(56.7%)。以DE-CMRI 為標準，fQRS 診斷心肌損傷的敏感性高于Q 波(66.7% vs 59.4%)，但特異性低于Q 波(40.0% vs 90.0%)。綜上所述，fQRS 作為心肌瘢痕的特異性診斷指標還存在著爭議;由于各研究者所采用的具體試驗方法、試驗樣本數不同，得出的結論也不同。因此，需要更大規模的深入研究以明確fQRS 與心肌瘢痕的相關性。

3 fQRS 在心肌梗死中的應用價值

3.1 fQRS 在急性心肌梗死中的價值

近年來，fQRS 對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的診斷價值已受到眾多學者的關注［11］。Das 等［12］對896 例急性冠脈綜合征患者的心電圖進行分析后發現，AMI 48 h 內，心肌梗死患者fQRS 發生率高于Q 波(51% vs 28%);fQRS 診斷AMI 的特異性高達96%;fQRS 對ST 段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死患者的敏感性分別為55%和50%。但Michael 等［13］認為在診斷AMI時fQRS 的特異性要低于病理性Q 波(89% vs 99%)，敏感性和陰性預測值要高于病理性Q 波，而兩者結合對診斷AMI 的敏感性和陰性預測值都將升高(91.4%，94.2%)。在非Q 波型心肌梗死或病理性Q 波消失的心肌梗死患者中，fQRS 的意義更大。綜上所述，急性心肌梗死患者(尤其是非Q 波型心肌梗死)fQRS 發生率明顯高于病理性Q 波，fQRS 與病理性Q 波均具有很高的特異性，但fQRS 的敏感性和陰性預測值明顯高于病理性Q 波。

3.2 fQRS 在陳舊性心肌梗死中的價值

陳舊性心肌梗死是指AMI 發生時間大于8 周的心肌梗死［14］。患者梗死區內瘢痕數量眾多且排列錯綜、形態固定，以fQRS 最常見。馬淑英等［15］通過分析陳舊性心肌梗死患者的資料發現，fQRS 對其診斷的敏感性高于病理性 Q 波(46. 6% vs 31.8%)，但特異性低于病理性Q 波(85. 4% vs 96.4%)。兩者聯合診斷的敏感性更高，為58.2%;特異性則有所降低，為84. 7%。Pietrasik 等［16］對479 例陳舊性心肌梗死患者的心肌核素檢查結果與心電圖結果進行對比分析，同樣發現fQRS 對其診斷的敏感性明顯高于病理性Q 波(85. 6% vs 36.3%)，但特異性低于Q 波(89.0% vs 99.2%)，兩者聯合則敏感性更高(91. 4%)。此外，馬淑英等［15］發現fQRS 對陳舊性心肌梗死有更高的陰性預測值。現有的研究結果證明，在陳舊性心肌梗死中，fQRS 較病理性Q 波具有更高的敏感性、更低的特異性，而兩者聯合則可提高敏感性。

3.3 fQRS 與梗死區冠脈的相關性

近年來，fQRS 預測冠狀動脈病變情況已成為專家們關注的焦點。冠狀動脈病變支數是判斷冠心病患者預后的獨立危險因素，所以預測梗死區冠脈的病變情況具有重要的臨床意義。Guo 等［17］對183例非ST 段抬高型心肌梗死患者的12 導聯心電圖結果和冠狀動脈造影結果進行對比分析，結果顯示:fQRS 組在多支血管病變的發生率顯著高于無fQRS組，fQRS 對檢測多支血管病變有統計學意義(P=0.002);fQRS 對輕度(50% ≤狹窄直徑≤70%)和高度(90% ＜狹窄直徑＜100%)狹窄的檢出率明顯高于無fQRS 組(P=0.038 和P=0.001);fQRS 診斷下壁梗死的敏感性最高(92.3%)，診斷側壁的陰性預測值最高(80.9%)，診斷前壁(4 個導聯出現fQRS 時)梗死的特異性和陽性預測值最高(81.8%，93.3%);fQRS 對診斷非ST 段抬高型心肌梗死冠脈病變情況的敏感性和特異性(77.1%和，71.5%)都要高于缺血性T 波。然而，Carey 等［18］卻發現，對于判斷心肌梗死的范圍，Selvester QRS 評分比單獨應用fQRS 或fQRS 聯合Q 波一起要更準確。而且在臨床實踐中發現，有些fQRS 并非僅僅出現在梗死相關區域，比如有些前壁或前間壁心肌梗死的患者，其下壁導聯也出現fQRS。這些fQRS 是否意味著心肌缺血范圍比梗死范圍更大，還是fQRS更容易在梗死周邊組織產生?fQRS 與梗死相關冠脈的關聯性還不明確，需要進一步研究證實。

3.4 fQRS 與心肌梗死預后評價

研究認為，fQRS 是心室碎裂電位的反映，標志著患者存在發生心律失常事件的病理基礎。國外不少學者［19－21，4］通過一系列的研究表明，fQRS 的出現能夠預示發病率、死亡率、心臟性猝死和不利的心臟事件的發生。另外，黃志標等［22］將162 例AMI 患者分為fQRS 組與無fQRS 組，將兩組在心絞痛、死亡率、心律失常的發生率和ST 段抬高導聯數這4 個方面進行對比，結果顯示:fQRS 組與無fQRS 組比較有較高的心絞痛發生率(26.47%vs23.44%)、死亡率(20.57% vs 3. 12%)、心律失常發生率(47. 06% vs 17.97%)及較多的ST 段抬高導聯數(4. 5 ±0. 6 vs 3.0 ±0.4);且34 例出現fQRS 的患者其預后顯著差于非fQRS 者。Air 等［23］對85 例初次接受PCI 治療的患者進行研究，經過(6.6 ± 2.3)個月的追蹤訪問，發現fQRS 組發生不良心臟事件的比例要明顯高于無fQRS 組(29.4% vs 5.9%)。f-wQRS 在心衰患者中反映左心室內的傳導延遲。與窄的QRS波相比，f-wQRS 表示更惡劣的心肌病、更差的左室功能、更差的預后和更高的全因死亡率［24］。然而，Akbarzadeh等［25］卻認為fQRS 在冠心病患者(83%為心肌梗死患者，17%為不穩定型心絞痛患者)中短期出現時并不能預測隨后的心臟事件，只有持續存在6 個月以上的fQRS 才能預測不良的心臟事件。fQRS 在初次、2 個月、6 個月的檢測率分別為:30%、44%、53%。持續存在fQRS 6 個月組與無fQRS 組的心臟事件發生率有統計學差異，并且死亡率顯著高于無fQRS 組(P =0.032)，左室射血分數顯著低于無fQRS 組(P =0.001)。另外，Goldberger 等［26］認為fQRS 不是預測心臟性猝死的敏感指標，而是一個次級危險分層指標，單獨用來預測心臟性猝死的價值有限。但由于它操作簡單、運用廣泛、價格便宜，我們可以將其納入猝死預警流程中，聯合其他指標以發現猝死的高危患者。顯然，fQRS 作為一個危險分層指標還處于研究的初級階段，我們還需要更深入地研究它與缺血性事件及心律失常事件的關聯性。

4 結語

綜上所述，fQRS 診斷心肌梗死有較高的敏感性和特異性，尤其在非Q 波型心肌梗死患者中，fQRS的診斷價值優于病理性Q 波，可以有效地減少誤診、漏診的發生。但是，部分心肌梗死患者可以沒有fQRS，而部分心肌梗死患者fQRS 的出現部位與梗死部位不一致，甚至完全相悖，因此，將其用于心肌梗死的診斷仍受到各方面的局限。此外，fQRS 還可見于部分正常人及病毒性心肌炎、擴心病、心衰、風心病、先心病、Brugada 綜合征等其他疾病，可能與心肌缺血、心律失常、炎癥及基因突變等因素相關。因此，fQRS 并不等同于心肌瘢痕，我們在利用fQRS 對心肌梗死做出診斷時一定要仔細分析患者的病史，緊密結合臨床。目前，fQRS 具體的形成機制尚不明確，我們還需要借助更深入的基礎研究及更大規模的循證醫學證據來加以進一步探討，為其更好地應用于臨床提供理論依據。

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