應用心電散點圖鑒別心房顫動伴寬QRS 波群的性質

劉曉玲 張夏琳 趙航

患者女，75 歲，有冠心病、心房顫動，身體一般狀況良好。24 h 動態心電圖檢測顯示兩種寬大畸形的QRS 波群:一種是典型左束支阻滯圖形的QRS波群，為室性早搏(如圖1 中R4所示)，共發生592次，占總心搏數的0.6%;另一種為檢測中間歇出現的較為寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)，胸導聯呈左束支阻滯圖形，肢體導聯Ⅰ、aVL 呈rS 型，有時單發，有時成串出現，持續時間從數秒至數小時不等，圖形特點呈類左束支阻滯圖形。患者一般情況良好，后組類左束支阻滯的QRS 波群與前一心動周期無明顯長短周期現象，聯律間期不固定，最短525 ms，最長2 591 ms，QRS 波群時限120 ms，其后無類代償間歇，RR 間期不等，頻率45 ～117 次/min。考慮為間歇性室內阻滯或室性自主心律，其心電散點圖見圖2。圖3 為典型房顫伴室內差異性傳導的心電散點圖。

討論采用杭州百慧醫療設備有限公司制造的裝載有心電散點圖制作系統的Cardio Trak 動態心電分析系統及分析軟件。心電散點圖(又稱RRLorenz 圖)是應用計算機技術并以混沌方法，對Holter記錄到的長RR 間期信號進行連續追蹤作圖的無創心電監測方法［1］。作圖原理:首先建立以X 軸為橫軸、Y 軸為縱軸的平面直角坐標系。以前RR 間期(RRn)為X 值，后RR 間期(RRn+1)為Y 值，按時間順序連續追蹤繪制出圖形。每個點的位置都取決于兩個相鄰的RR 間期，前一對RR 間期中的Y 值，是后一對RR 間期中的X 值［2］。房顫的心電散點圖在平面坐標系中形成一個扇形，看似隨機分布的散點都被限制在該扇形區域之內。靠近X 軸的邊緣被稱作動態房室結功能不應期(AVNFRP)界限。AVNFRP是指來源于房室結以上的激動經房室結傳導所能達到的最短時間［3］。經房室結下傳的激動，其RR 間期必定≥AVNFRP，所以散點分布在扇形之內。如果散點與扇形分離，分布在界限與X 軸之間，則其RR 間期＜AVNFRP，表明其未受到房室結不應期的“約束”，是未經房室結傳導的房室分離的證據。B 線的斜率與其自身的界限斜率不一致也是房室分離的一個特征。室早B 線斜率都趨近于0［4］。

圖4 為01:00—02:00 時段心電散點圖，該時段以窄QRS 波形態的波形(如圖1 中R2、R3所示)為主，因此心電散點圖呈典型扇形，在界限與X 軸之間未形成B 圖。圖5 為17:00—18:00 時段心電散點圖，該時段以較寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為主，在界限與X 軸之間形成B 圖。

若較寬大畸形的QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為室內阻滯，則經房室結傳導，散點應被限制在界限以內，不會出現B 圖。

綜上，該組QRS 波群(如圖1 中R1、R5所示)為室性自主節律。經散點圖分析，該病例可診斷為心房顫動伴室性自主心律。

心電散點圖以形態學的方式，從另一角度表現了部分特異性極強的心律失常，其意義在于幫助我們在新的層面上理解激動的起源、速度及其傳導狀態，為復雜心律失常的分析又提供了一件有力的武器［5］。心電散點圖尤其在房顫伴寬QRS 波群的心律失常診斷中具有簡單快捷、一目了然的優點，不失為鑒別診斷中有效的輔助工具，值得臨床上引起重視。

［1］李方潔，白凈，王曉秋. 用于大樣本心電數據分析的混沌方法——RR-Lorenz 圖［J］. 臨床心電學雜志，2002，11(4):226－231.

［2］張夏琳. 心電散點圖的作圖原理與分析［J］. 臨床心電學雜志，2012，21(1):13－16.

［3］李方潔，向晉濤. 心電散點圖呈現的房室結功能不應期及對寬QRS 波的鑒別［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1):16－19.

［4］李方潔，沈紅軍，郭小玉，等. 心房顫動伴短聯律間期寬QRS 波散點圖的類型及特征［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(1):41－44.

［5］張夏琳，魏麗，王睿，等. 應用心電散點圖鑒別非典型房性心動過速［N］. 中華醫學信息導報，2013－01－12(16).