老年抑郁障礙的診治進(jìn)展

季建林

老年抑郁障礙一般是指年齡在55 歲或60 歲以后的抑郁障礙患者，狹義的是指抑郁障礙首次起病年齡在55 歲或60 歲之后。我國(guó)尚缺乏大樣本的老年抑郁障礙的流行病學(xué)資料，但根據(jù)歐洲14 個(gè)國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，≥55 歲的老年抑郁障礙患病率為8.6% ～14.1% (平均13.5%)，其中嚴(yán)重抑郁為1% ～4%，絕大多數(shù)為輕度抑郁，達(dá)不到嚴(yán)重抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，如不及時(shí)診治輕度抑郁障礙，其危害性不容忽視，會(huì)增加軀體疾病(如心腦血管病)的患病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，以及病程遷延等［1］。對(duì)12 項(xiàng)有關(guān)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年抑郁障礙研究結(jié)果進(jìn)行Meta 分析的近期報(bào)道發(fā)現(xiàn)，2 年內(nèi)隨訪≥21%的患者死亡，活著的患者近半數(shù)持續(xù)存在抑郁［2］。

不同研究樣本的老年抑郁障礙的患病率不完全一樣，如社區(qū)樣本的患病率一般為0.4% ～1.4%，內(nèi)科門(mén)診患者中約為5% ～10%，內(nèi)科住院患者中約為10% ～15%，老年護(hù)理院患者中約為15% ～20%。需要注意的是，抑郁障礙在老年人群中(尤其是存在軀體疾病的患者)的患病率是高的，但在60 歲后首次起病者并不多見(jiàn)，80 歲后首次起病者更為罕見(jiàn)［3］。

1 臨床特征

Prince 等［4］應(yīng)用特定年齡抑郁量表研究發(fā)現(xiàn)，歐洲老年抑郁障礙患者的癥狀特點(diǎn)有2 個(gè)因素與抑郁密切相關(guān):“情感痛苦”(即憂(yōu)傷、流淚、想死)與“動(dòng)機(jī)缺乏”(即興趣喪失、注意力不集中、開(kāi)心不起來(lái));且后者顯著地與年齡遞增成正相關(guān)。Brodaty 等［5］曾調(diào)查810 例老年抑郁障礙患者的癥狀學(xué)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精神病性抑郁、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、明顯的功能退縮、疑病和自責(zé)等癥狀多見(jiàn)，而主動(dòng)報(bào)告有抑郁心境者少見(jiàn)，且年齡越大，患者自感抑郁者越少。簡(jiǎn)而言之，老年抑郁障礙的特點(diǎn)包括:自我主訴心境低落者較少見(jiàn)，關(guān)注身體健康主訴(健康焦慮和疑病)多見(jiàn)，共病軀體疾病和認(rèn)知功能損害多見(jiàn)。

1.1 疑病癥狀 大約1/3 的抑郁患者以疑病為首發(fā)癥狀，疑病的內(nèi)容涉及各個(gè)系統(tǒng)，以消化系統(tǒng)最常見(jiàn)，便秘、胃腸不適是主要的癥狀。

1.2 焦慮和激越 老年抑郁患者常有明顯的焦慮癥狀，焦慮激越往往是嚴(yán)重抑郁的繼發(fā)癥狀，有時(shí)軀體性焦慮會(huì)完全掩蓋抑郁癥狀。

1.3 軀體癥狀(生物學(xué)癥狀) 這些軀體癥狀可表現(xiàn)為:疼痛綜合征，如頭痛、背痛、腹痛和全身的慢性疼痛;消化系統(tǒng)癥狀，如腹部不適、腹脹、厭食和便秘等;胸部癥狀，如胸悶和心悸等;自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如面紅、潮熱出汗、手抖和全身乏力等。

1.4 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、淡漠 通常是以隨意運(yùn)動(dòng)缺乏和緩慢為特點(diǎn)，影響軀體及肢體活動(dòng)，伴有面部表情減少、語(yǔ)言阻滯等。淡漠是指缺乏目的的活動(dòng)或缺乏與目標(biāo)相關(guān)的情緒反應(yīng)，即缺乏活力，屬于動(dòng)機(jī)障礙而非心境障礙。具體表現(xiàn)包括:低動(dòng)力水平、對(duì)獎(jiǎng)賞反應(yīng)的減退、幾乎沒(méi)有負(fù)性想法、個(gè)人痛苦水平較低。而抑郁是一種負(fù)性情緒，以情緒低落為主要表現(xiàn)，對(duì)平時(shí)感到愉快的活動(dòng)興趣降低，患者多存在對(duì)負(fù)性事件選擇性的反應(yīng)，存在負(fù)性想法和較明顯的個(gè)人痛苦體驗(yàn)。

1.5 自殺觀念和行為 老年抑郁患者

的自殺危險(xiǎn)性比其他年齡組患者大得多。導(dǎo)致自殺的危險(xiǎn)因素包括:疑病癥狀、罪惡感、孤獨(dú)感、激越和頑固性失眠等。抑郁共病軀體疾病的情況下，自殺的成功率較高。老年抑郁障礙常見(jiàn)的自殺企圖方式為過(guò)量服用藥物(特別是苯二氮 類(lèi))，因此嚴(yán)格控制每次門(mén)診鎮(zhèn)靜安眠藥與抗抑郁藥等的處方藥量是至關(guān)重要的。

1.6 精神病性癥狀 一般而言，抑郁障礙出現(xiàn)精神病性癥狀(即幻覺(jué)妄想)提示病情較重，但在老年抑郁障礙患者易出現(xiàn)精神病性癥狀，其抑郁程度并不一定嚴(yán)重。常見(jiàn)表現(xiàn)包括自責(zé)、無(wú)價(jià)值感和疑病觀念等。感覺(jué)異常在老年患者中也不少見(jiàn)，包括幻覺(jué)和身體感知覺(jué)的異常，一般與情感癥狀相協(xié)調(diào)。虛無(wú)妄想最為典型，其次為被害妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想及罪惡妄想等。

1.7 認(rèn)知功能障礙(抑郁性假性癡呆)老年抑郁患者大多同時(shí)存在一定程度的認(rèn)知功能損害癥狀，有資料顯示，約80%的患者存在記憶減退的主訴，其中有比較明顯認(rèn)知功能障礙類(lèi)似癡呆表現(xiàn)者占10% ～15%，癥狀包括記憶力、計(jì)算力、理解和判斷能力等全面的認(rèn)知功能下降，有學(xué)者稱(chēng)此為抑郁性假性癡呆。因此，需與老年期癡呆相鑒別，因?yàn)楹笳叨酁椴豢赡娴模罢呖呻S著抑郁等情感癥狀的改善會(huì)有所改善，預(yù)后較樂(lè)觀。表1 簡(jiǎn)列了兩者的臨床區(qū)別要點(diǎn)。

2 老年抑郁的影響因素

影響老年患抑郁障礙的因素較為復(fù)雜，包括社會(huì)環(huán)境、文化習(xí)俗、個(gè)體心理與生理變化、共病軀體疾病和精神疾病等［6］。其中目前較為公認(rèn)的老年抑郁高危因素包括下述3 項(xiàng)。

表1 老年抑郁與癡呆的特點(diǎn)

2.1 急性負(fù)性生活事件 如哀傷、與子女或親友的分離、自己或家人的患病或病危、無(wú)家可歸或入住養(yǎng)老福利院、嚴(yán)重的人際關(guān)系沖突(尤其與家人或朋友)、入不敷出，以及親人或?qū)櫸锏膯适У取＝诮?jīng)歷上述突發(fā)性負(fù)性生活事件，對(duì)于老年人而言更容易出現(xiàn)情感或心境的低落。

2.2 慢性應(yīng)激 包括身體健康和功能的下降、感覺(jué)的衰退和認(rèn)知功能的減退、住房或家庭、婚姻矛盾、社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入下降、職業(yè)能力下降與退休，以及長(zhǎng)期照顧慢性病人或家人等。長(zhǎng)期的慢性應(yīng)激對(duì)于老年人而言，其個(gè)體的應(yīng)對(duì)與承受能力減退，長(zhǎng)期的心情壓抑與對(duì)未來(lái)的悲觀使得抑郁癥狀更容易持續(xù)存在，難以徹底緩解。

2.3 血管性疾病 老年患者患心腦血管疾病(如冠心病、卒中等)的比例顯著高于普通人群，且預(yù)后更差。現(xiàn)有證據(jù)顯示，老年患心腦血管疾病者易共病抑郁，且互為影響，即抑郁也會(huì)增加心腦血管疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。圖1顯示了抑郁與腦血管疾病之間的相互作用［7］。

圖1 抑郁與腦血管疾病的相互影響

3 老年抑郁的早期篩查與識(shí)別

對(duì)于老年抑郁患者求醫(yī)的主訴多為軀體癥狀(如疼痛和失眠等)，而非心情不佳或精神癥狀，甚至部分患者會(huì)否認(rèn)有心理問(wèn)題，因此有必要提高對(duì)這些患者的早期識(shí)別，以免漏診。有學(xué)者提出，可對(duì)下述“(抑郁)高危人群”注意篩查:(1)慢性疼痛者;(2)慢性?xún)?nèi)科疾病(如糖尿病、心血管病、胃腸疾病)患者;(3)難以解釋身體癥狀的患者;(4)反復(fù)求醫(yī)者;(5)近期有心理社會(huì)應(yīng)激者。對(duì)上述這些患者，可通過(guò)詢(xún)問(wèn)下述“近1 月來(lái)你是否做事情提不起精神或興趣?”和“近1 月來(lái)你是否開(kāi)心不起來(lái)，憂(yōu)郁或感到失望?”這2 個(gè)問(wèn)題以快速篩查是否存在抑郁，如果有其中之一，則需進(jìn)一步作詳細(xì)的精神檢查或建議專(zhuān)科診治［8］。

當(dāng)然，針對(duì)老年患者的特殊性，上述問(wèn)題可能較突兀，宜用婉轉(zhuǎn)方式，英國(guó)抑郁障礙治療指南提出用下述4 問(wèn)題來(lái)篩查老年抑郁更為妥當(dāng)［9］:(1)你對(duì)自己現(xiàn)在的生活滿(mǎn)意嗎?(2)你感到生活空虛嗎?(3)你是否擔(dān)心你會(huì)有什么不好的事情發(fā)生嗎?(4)你是否總是開(kāi)心不起來(lái)?

如果使用問(wèn)卷或量表來(lái)篩查或評(píng)估老年抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，可考慮使用老年抑郁量表(GDS，30 項(xiàng)問(wèn)題)或9 項(xiàng)病人健康問(wèn)卷(PHQ-9)，以及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與蒙哥馬利抑郁量表(MADRS)等。

4 老年抑郁障礙的治療注意事項(xiàng)

老年抑郁障礙的治療目標(biāo)包括:降低自殺與自傷的風(fēng)險(xiǎn)、抑郁癥狀緩解(或臨床治愈)、恢復(fù)病前功能、整體綜合治療(包括治療軀體疾病)，以及預(yù)防再燃和復(fù)發(fā)。治療藥物的使用上需遵循安全、有效、小劑量開(kāi)始、注意藥物相互作用、避免或減少不良反應(yīng)等原則;特別是老年患者多有軀體疾病，因此，需要重視下述共病軀體疾病抑郁障礙老年患者的抗抑郁藥使用。

4.1 卒中 大約有1/3 ～1/2 的卒中患者在卒中后數(shù)周到數(shù)月里會(huì)發(fā)生抑郁(即卒中后抑郁)，及時(shí)給予抗抑郁治療可降低卒中后抑郁的發(fā)生和卒中死亡率。建議使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs，如氟西汀、舍曲林和西酞普蘭)和去甲替林等;不過(guò)，需要注意藥物相互作用，尤其是與抗凝藥或抗血小板藥的合用，因?yàn)橛性黾映鲅娘L(fēng)險(xiǎn)。5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs，如文拉法辛)的應(yīng)用報(bào)道較少，建議慎用。

4.2 帕金森病 約40% ～50%的帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)抑郁障礙(近年來(lái)有學(xué)者提出，抑郁本身就是帕金森病的臨床癥狀之一)，因?yàn)榕两鹕∽儠?huì)波及到5-羥色胺和去甲腎上腺系統(tǒng)。建議使用文拉法辛等具有去甲腎上腺能作用的抗抑郁藥，因?yàn)镾SRIs 可能會(huì)加重帕金森病癥狀(增加“關(guān)”的時(shí)間、加重震顫)。

4.3 心臟病 抑郁會(huì)增加心血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且心肌梗死后抑郁會(huì)增加死亡率。對(duì)于有心臟病史的抑郁患者需定期檢查心電圖、測(cè)量血壓與心率、詢(xún)問(wèn)相關(guān)心血管癥狀，以及必要的心內(nèi)科會(huì)診。避免使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)和SNRIs 等對(duì)心血管疾病有影響的抗抑郁藥;建議使用有證據(jù)顯示比較安全的藥物(如SSRIs 和安非他酮)，尤其是舍曲林已在大樣本的臨床研究中證實(shí)是安全的。

4.4 高血壓 對(duì)于有高血壓或抗血壓治療的抑郁患者需注意選用對(duì)血壓影響少或無(wú)的抗抑郁藥(如SSRIs)，因?yàn)橛行┛挂钟羲?如SNRIs)會(huì)有輕度增高血壓的風(fēng)險(xiǎn)(與劑量相關(guān))。如果出現(xiàn)血壓增高，可以酌情減量或換用其他抗抑郁藥。不過(guò)，對(duì)于抑郁癥狀控制好的患者，建議先加用抗高血壓藥，以免減量抗抑郁藥而致抑郁再燃或復(fù)發(fā)。

4.5 肥胖 許多抑郁障礙患者存在體質(zhì)量過(guò)重或肥胖，其發(fā)生率顯著高于普通人群;另外，不典型抑郁的臨床特征就是過(guò)多進(jìn)食和體質(zhì)量增加，以及許多抗抑郁藥長(zhǎng)期治療也會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增加。因此，對(duì)于這類(lèi)患者的治療，盡量避免使用米氮平和TCAs;建議使用對(duì)體質(zhì)量影響較少的SSRIs、SNRIs(如文拉法辛)，以及安非他酮。近期有證據(jù)顯示，安非他酮對(duì)于肥胖的抑郁障礙患者有輕度的降體質(zhì)量療效。

4.6 糖尿病 雖然糖尿病在普通人群中是常見(jiàn)病，尤其在體質(zhì)量過(guò)重或肥胖人群中的患病率更高，但與抑郁障礙的共病關(guān)系目前意見(jiàn)不完全統(tǒng)一。有關(guān)治療，建議使用對(duì)血糖控制影響小的抗抑郁藥(如SSRIs)，而有研究顯示TCAs 會(huì)影響血糖控制。

4.7 慢性疼痛 疼痛癥狀常常與抑郁障礙共病，約1/2 ～2/3 的抑郁患者存在不同程度的疼痛;在基層醫(yī)療門(mén)診中，有慢性疼痛癥狀(尤其是多部位)的患者存在抑郁的比例更高。共病疼痛往往會(huì)影響抗抑郁治療的療效，患者的社會(huì)功能損害也較大。因此，對(duì)于心因性或軀體形式疼痛障礙的抑郁患者抗抑郁治療需要兼顧減輕疼痛，建議使用文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀和TCAs。

對(duì)于周?chē)窠?jīng)病理性疼痛(如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變)建議使用TCAs 或SNRIs;對(duì)于偏頭痛和緊張性頭痛，建議使用TCAs 或SNRIs;對(duì)于纖維性肌痛，建議使用TCAs。

4.8 尿潴留 TCAs 等有抗膽堿能作用的抗抑郁藥避免使用;另外，苯二氮類(lèi)、曲唑酮和單氨氧化酶抑制劑(MAOIs)也應(yīng)避免，因?yàn)闀?huì)延緩膀胱排空。因此，建議使用對(duì)膀胱排空影響小的抗抑郁藥，如文拉法辛、SSRIs 和安非他酮。

4.9 青光眼 避免使用有抗膽堿能作用的抗抑郁藥(如TCAs)，因?yàn)橛袧撛谠黾娱]角型青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。建議使用無(wú)抗膽堿能作用的抗抑郁藥，如文拉法辛和SSRIs。

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