改良去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷52例臨床分析

黃清

（福建醫科大學 附屬第二醫院，福建 泉州 362000）

改良去大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷52例臨床分析

黃清

（福建醫科大學 附屬第二醫院，福建 泉州 362000）

目的：探討改良去大骨瓣減壓術在臨床上治療重型顱腦損傷的療效.方法：回顧性分析我科自2010年7月～2012年10月以來52例重型顱腦損傷患者采用單側改良去大骨瓣減壓術的預后及其并發癥.結果：術后恢復良好者19例，中殘11例，重殘5例，植物人生存4例，死亡13例，總預后不良率42.31%.結論：改良去大骨瓣減壓術具有骨窗范圍大，腦挫裂傷灶顯露好，更有利于清除顱內血腫及損傷的大腦半球、側裂血管的減壓，能有效降低顱內壓、解除腦疝，從而達到改善預后、減少并發癥、提高病人生存質量的目的，在臨床急重型顱腦損傷患者的治療中應用廣泛，療效確切.

改良去大骨瓣減壓術；重型顱腦損傷；腦疝

重型顱腦損傷 (Severe Craniocerebral Injury，SCI)是目前青壯年致死的常見原因，因其死亡率和致殘率多年來居高不下，目前仍是神經外科醫生關注和研究的重要課題.而難治性顱內高壓又是造成重型顱腦外傷患者死亡和傷殘的主要因素［1］.去骨瓣減壓術被定義為一種去除大面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積的手術方法.早在1901年，Kocher就實施了第1例去骨瓣減壓術治療腦外傷后腦水腫.世界著名顱腦損傷專家Becker教授等，在90年代初期曾提出過采用標準去大骨瓣減壓術(Standard large trauma craniotomy)治療單側急性幕上顱內血腫和重型顱腦損傷.1995年Morgana再次提出大范圍切除顱骨治療急性腦水腫及彌漫性腦腫脹，取得良好療效[2].隨后Iataly Vieenta醫院報道了22例利用大骨瓣減壓治療難以控制顱內高壓的重型顱腦損傷病人，恢復良好41%，重殘18%，植物生存23%，死亡18%[3].近10余年來的回顧性分析和前瞻性實驗研究表明，去骨瓣減壓術在難治性顱高壓的治療中取得了良好的療效[4]，其應用也重新受到廣泛的重視，而目前對于去骨瓣減壓術中骨瓣的大小，腦組織的暴露范圍，皮肌瓣以及小腦幕的處理等方面仍存在一定的爭議.我科于2010年7

月～2012年10月采用單側改良去大骨瓣減壓術治療52例重型顱腦損傷患者，效果良好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2012年10月福建醫科大學附屬第二醫院神經外科重型顱腦損傷手術病人，共52例，男31例，女21例，年齡最大75歲，最小16歲，均采用單側改良去大骨瓣減壓術(Improving large trauma craniotomy)治療.結合術前病人的年齡、受傷機制、受傷部位、GCS評分、合并傷等因素，對其預后及并發癥進行分析評估.手術均由副主任醫師職稱以上人員操作，以減少手術操作質量對實驗結果的影響，術后病人全部在NICU監護治療，以減少干擾因素.

1.2 受傷機制及部位

受傷機制：車禍傷33例，墜落傷10例，跌傷4例，擊打傷3例，不詳2例.受傷部位：顳頂部21例，額顳部12例，額顳頂部10例，額顳頂枕部7例，顳部2例.

1.3 術前傷情資料

意識情況：深昏迷14例，中到深昏迷25例，淺到中昏迷10例，淺昏迷3例.瞳孔情況：一側瞳孔散大39例，兩側瞳孔散大8例.錐體束征陽性49例；硬膜外血腫2例；硬膜下血腫15例；腦內血腫35例；合并腦挫裂傷及外傷性蛛網膜下腔出血50例；合并原發性腦干傷及彌散性軸索損傷3例；全身合并傷（四肢、骨盆骨折及內臟損傷）24例；顱內血腫量30～50ml 33例，50～80ml 19例；頭部CT中線結構移位>0.5cm 17例，>1.0 cm 35例.GCS評分見表1.

表1 術前患者GCS評分

1.4 手術方法

改良去大骨瓣減壓術手術切口同標準去大骨瓣減壓術一樣，取額顳大弧形切口，始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后延伸5～7cm，向后上方達頂結節，轉向前方，止于發際正中線旁開一橫指外.可充分暴露額葉、顳葉、頂葉、枕葉、顱前窩和顱中窩.頭皮和顳肌一起剝離，沿切緣四周鉆孔5～6枚，銑刀作游離骨瓣翻向顳側，骨瓣前界至額極，后達乳突，下至中顱底，咬除或磨除蝶骨嵴外側.先予清除硬腦膜外血腫，通過硬腦膜張力估計顱內壓高低.若硬腦膜外血腫清除后硬腦膜下張力不高，能觸及腦搏動，則以正中線為蒂切開硬腦膜并翻向中線.若硬腦膜張力高，估計腦挫裂傷嚴重或硬膜下血腫量大，則予放射狀切開硬腦膜，充分顯露額、顳、頂葉及其底面，清除硬膜下血腫及挫傷嚴重失活的腦組織，妥善止血.對于合并腦內血腫者，如量大局限者予清除血腫，如血腫散則不予處理.對于術前腦疝形成者若血腫清除后腦疝改善不明顯可同時行小腦幕切開或內減壓術.術后常規留置硬膜下或血腫腔引流管，顳肌筋膜與遠側硬腦膜做減張縫合，或人工腦膜行硬腦膜擴大修補后分層縫合頭皮.改良去大骨瓣減壓術具有骨瓣面積較大，減壓充分，能較好地暴露顳底，從側方解除對腦干的壓迫等優點，在防止骨窗疝或靜脈受壓上也優于其他骨瓣.但Munch等[5]分析不同手術前后的中線移位緩解程度后指出，骨瓣顳側緣與顱底的距離才是影響療效的最重要的因素.而改良去大骨瓣減壓術與標準去大骨瓣減壓術不同處在于：(1)術中頭皮和顳肌一起剝離，以防頭皮壞死，注意保留顳淺動靜脈，以備腦內主要血管損傷時可實施吻合術，確保大腦血液循環(2)腦疝改善不明顯時可切開小腦幕進一步減壓及解除嵌頓，促進腦疝恢復.

1.5 術后處理

所有患者術后均入NICU行常規監護治療，必要時給予呼吸機輔助呼吸、脫水降顱壓、預防感染、止血、預防消化道出血、營養神經及冬眠等綜合治療.

2 結果

2.1 預后

通過對52例重型顱腦損傷病人術后半年到1年傷復情況的觀察，根據GOS預后標準，I級為良好，Ⅱ級為中殘，Ⅲ級為重殘，Ⅳ級為植物狀態生存，Ⅴ級為死亡.其中，恢復良好者19例，中殘11例，重殘5例，植物生存4例，死亡13例，總的不良預后率：42.31%.

表2 術后各組患者預后情況比較

2.2 術后并發癥

術后肺部感染28例，cushing潰瘍12例；遲發腦內血腫9例；腦梗死14例；顱內感染5例；泌尿系感染9例；深靜脈血栓3例；癲癇發作6例；骨窗疝0例，平均住院天數24.35天.

表3 各組患者術后并發癥

3 討論

3.1 重型顱腦損傷特別是額顳葉對沖傷及其所引起的彌漫性腦腫脹傷的主要病理生理變化是傷后顱內壓(Intracranial Pressure，ICP)急劇增高，隨后腦血流(Cerebral Blood Flow，CBF)減少，大腦缺血缺氧，無氧代謝增加至能量耗竭及毒性物質堆積，使腦水腫進一步加劇，形成惡性循環.因而迅速有效降低顱內高壓是救治重型顱腦損傷的關鍵.去骨瓣減壓術不僅能快速并顯著降低顱內壓，而且能明顯改善腦灌注[6-8]，糾正腦缺血缺氧，從而打斷顱內高壓的惡性循環鏈.目前臨床上采用的去骨瓣減壓術方法眾多，如雙額骨瓣、顳頂瓣、額顳瓣、單側或雙側標準額顳頂大骨瓣及改良標準額顳頂大骨瓣.目前臨床上采用率最高的為標準額顳頂大骨瓣減壓術.其優點主要在于術中可充分露額葉、顳極、顳底、前中顱窩、有效控制前1/2矢狀竇出血等.但同時也存在許多不足：（1）減壓不夠充分：減壓后腦灌注恢復可引起腦充血，繼發急性腦腫脹，造成腦組織嵌頓于骨窗緣，加重病人的腦梗塞發生率，恢復期可有腦軟化、癲癇等并發癥，（2）難以控制特定區域的出血：由于骨窗對枕部暴露不佳，術中難以控制后1/2矢狀竇、橫竇、后段橋靜脈等部位的出血，（3）血腫清除不徹底：對大腦枕葉、枕底、枕頂的暴露不佳，而這些部位的血腫極易造成腦疝發生，嚴重影響預后.通過觀察我院52例重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術預后及其并發癥，我們認為改良去大骨瓣減壓術具有以下優點：（1）減壓更充分：改良去大骨瓣減壓術骨窗范圍大，使挫傷的大腦半球及側裂靜脈得以充分減壓，迅速有效降低顱內壓，改善腦灌注，大大降低骨窗疝的發生，（2）血腫清除徹底，有效控制出血：術中能充分清除同側顱底、額顳頂枕部硬腦膜外、硬腦膜下及腦內血腫，同時行額顳葉切除等內減壓術，并控制前中顱窩、矢狀竇、橋靜脈、橫竇等撕裂出血，（3）保留顳淺動脈：術中顳肌同皮瓣一起分離，大大減少了術后皮下積液和皮瓣壞死等并發癥，同時保留了顳淺動脈，使腦內主要血管損傷或大面積腦梗塞時血管吻合成為可能，（4）小腦幕切開：術前腦疝晚期患者，顳葉鉤回常嵌入小腦幕裂孔，術中雖減壓充分，但顳葉鉤回復位困難，仍持續壓迫一側腦干，使腦干缺血缺氧進一步加劇，嚴重影響預后，改良去大骨瓣減壓術對術前腦疝晚期的患者予術中小腦幕切開，并顳葉鉤回復位，充分解除腦干壓迫，大大改善預后，提高了病人生存率.

3.2 改良去大骨瓣減壓術存在的不足與防治術中術后遠隔部位的遲發性血腫急性減壓所致壓迫效應的消失是形成術中、術后遠隔部位出現遲發性血腫的主要原因，常見硬膜外及腦內血腫.開顱減壓后，在血腫的鄰近或遠隔部位原先損傷的小血管或板障因失去壓迫再度出血，腦內損傷的小血管及喪失自主調節功能的毛細血管，也可因血管內外壓力驟減而破裂出血.因此遲發性血腫在去骨瓣減壓術中并不少見.對于術前顱內壓高，合并腦疝、硬膜下血腫及廣泛腦挫裂傷的患者術中可先于顳部小切口鉆孔行控制性減壓，去骨瓣時應緩慢分離，在剪開硬腦膜之前 10～15分鐘予 20%甘露醇250ml靜滴，術中降低血壓及暫短性過度換氣等可減少遲發性血腫的發生率.若術中出現急性腦膨出、骨窗硬膜松弛、剝離性出血、一側瞳孔擴大等，應高度懷疑遲發性血腫，應立即復查特別CT，必要時開顱行血腫清除術.

4 結論

通過對我院52例重型顱腦損傷患者行改良去大骨瓣減壓術預后及其并發癥的臨床綜合研究結果顯示：改良去大骨瓣減壓術在臨床治療急性重型顱腦損傷患者療效確切，明顯改善了患者的生存質量，使許多人重返工作崗位，有利于家庭和社會穩定，減少了個人和社會經濟負擔.本研究結果為臨床搶救重型顱腦損傷病人及改善其預后起到一定的指導作用，但同時也面臨新的問題和挑戰，如術中大面積去骨瓣誘發的遲發性血腫，大面積的顱骨缺損易引起患者現頭痛、頭暈、恐懼等顱骨缺損綜合征，甚至進展性神經功能缺陷，頑固性硬膜下積液等，仍有待進一步臨床研究.

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R651.15

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1673-260X（2013）12-0124-03