孕婦牙周炎、血清PCT水平與早產的關系探討＊

西電集團醫院（西安710077） 賈小文 張秀玲 楊 驍 朱 均 楊三林 黨 群 余小英

早產是困擾產科的主要難題之一，是造成圍產兒死亡及新生兒遠期致殘的主要原因，據報道70%圍產兒死亡、50%新生兒遠期神經系統疾病率與早產有關［1］。20世紀90年代 Offenbacher［2］首次提出牙周炎是引起早產的獨立風險因素后，越來越多的研究表明，牙周炎與早產的相關性，其可能通過全身菌血癥及炎性細胞因子血癥引發胎兒、胎盤及子宮的炎性損害而導致早產［2－4］；降鈣素原（PCT）是近年發現的反映機體細菌感染的生化指標，與C反應蛋白相比，具有較好的敏感性和特異性［5－6］。基于上述牙周炎引發早產機制的觀點，PCT作為反應細菌感染的良好指標，它能否反映婦女牙周炎程度以及早產風險，關于這一問題的研究報道少見。本研究對2010年1月至2012年6月西安市三家三級醫院的207例早產婦女進行牙周炎、血清PCT水平的病例對照研究，以探討婦女牙周炎、血清PCT水平與早產的關系，現報道如下。

對象與方法

1 對 象 選自我院、陜西省人民醫院及中航醫院的早產婦女作為研究組（早產組），有以下情況之一者，排除：①年齡＜18歲或＞35歲；②BIM＜19kg／m2或BIM＞30kg／m2；③多胎；④患早產史、晚期流產史；⑤患泌尿、生殖道及其他急性感染性疾病；⑥吸煙、酗酒、吸毒史；⑦患妊娠高血壓、糖尿病、肝腎及免疫系統等疾病。符合上述研究標準的早產病例207例。選同期住院的足月產健康婦女218例作為對照組，排除標準同研究組。早產診斷標準參照樂杰主編《婦產科學》第7版。所有研究婦女均簽署知情協議書。兩組一般資料比較見表1。分娩孕周兩組比較差異有統計學意義（P＜0．01），其余指標兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

表1 兩組婦女一般資料比較（±s）

表1 兩組婦女一般資料比較（±s）

注：與對照組比較＊P＜0．01

25．74±5．97 26．29±6．08孕前體重指數（kg／m2） 24．05±1．51 23．94±1．46孕次（次） 1．75±2．17 1．64±1．63分娩孕周 34．81±3．17＊ 40．01±1．75合計 207例 218例早產組 對照組年齡（歲）

2 方 法 ①對各組婦女按照社區牙周指數（CPI）檢查方法進行口腔檢測：檢查工具使用統一的平面口鏡和CPI探針（WHO推薦），將口腔分為6個區段（17～14、13～23、24～27、47～44、43～33、34～37），共10個指數牙（16、17、11、26、27、36、37、31、46、47）進行檢查。每顆牙齒檢查近中頰、正中頰、遠中頰、近中舌、正中舌、遠中舌共6個位點，檢查時將CPI探針輕緩的插入齦溝或牙周袋內，探針與牙長軸平行，緊貼牙根，沿齦溝從遠中向近中移動，作上下短距離的顫動，以感覺齦下牙石，同時查看牙齦出血情況，并根據探針上的刻度觀察牙周袋深度，CPI探針使用時所用的力不超過20g；檢查結果記錄于統一的CPI口腔檢查表，CPI記分標準：0分＝牙齦健康，1分＝牙齦炎、探診后出血，2分＝牙石、探診可發現牙石、但探針黑色部分全部露在齦袋外，3分＝早期牙周病、齦緣覆蓋部分探針黑色部分、齦袋深度在4～5mm，4分＝晚期牙周病，探針黑色部分被齦緣完全覆蓋，牙周袋深度在6mm或以上、x＝除外區段（少于兩顆功能牙存在），9＝無法記錄（不記錄），口腔檢查由同一名口腔科醫生進行。②牙周狀況評判標準：以CPI指數作為標準，CPI≤2分為健康牙周；CPI＝3分為輕度牙周炎；CPI≥4分計為重度牙周炎。③對各組婦女空腹采靜脈血2ml，立即送往化驗室，檢測血清PCT水平，PCT檢測方法采用德國羅氏診斷有限公司生產的BRAHMS電化學發光法試劑盒檢測血清中的PCT濃度。

3 統計學方法 使用SPSS 17．0統計軟件包進行統計處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關性分析采用pearson相關分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組婦女牙周狀況 見表2。早產組婦女輕度、重度牙周炎占比顯著高于對照組婦女 （P＜0．05）。

表2 兩組婦女牙周狀況比較［n（%）］

2 兩組婦女不同牙周狀況的血清PCT水平見表3。早產組婦女中，總體PCT水平及其不同牙周狀況的PCT水平均顯著高于對照組（P＜0．01）。

表3 兩組婦女不同牙周狀況的血清PCT水平（ng／ml）

3 牙周狀況、血清PCT與早產的關系 早產組中，各不同牙周狀況小組之間血清PCT水平比較差異均有顯著性（P＜0．05）見圖1，其CPI與血清PCT水平相關（r＝0．740，P＜0．01）見圖2。對照組中，CPI與血清PCT水平相關（r＝0．308，P＜0．01）見圖3，其各不同牙周狀況小組之間血清PCT水平比較，牙周健康組與輕度牙周炎組相比差異有顯著性（P＜0．05）；牙周健康組與重度牙周炎組相比差異有顯著性（P＜0．05）；輕度牙周炎組與重度牙周炎組相比差異無顯著性（P＞0．05）見圖1。

討 論

牙周炎是由定植于齦下菌斑中的革蘭氏陰性厭氧菌引起的牙齒支持組織的慢性感染。上世紀90年代，Offenbacher［2］首次研究提出，牙周炎是早產的獨立風險因素，有18．2%的早產歸因于牙周炎。隨后，國內外越來越多的研究支持這一觀點，并認為牙周炎可能是宮內感染的主要原因之一［2］，孕期由于激素水平改變等，孕婦牙周炎發病率高，報道為15%～37．2%［7－8］，因此，孕婦牙周炎對早產的影響已成為產科關注的問題。目前牙周炎引起早產的具體機制仍不十分清楚，很多學者認為，牙周炎可能通過全身菌血癥及炎性細胞因子血癥引發胎兒、胎盤及子宮的炎性損害而導致早產［2－4］，那么尋求反映孕婦牙周炎發生這種炎癥程度的簡便敏感的血液生化指標對早產的防治具有重要意義。

PCT是近年發現的反映機體細菌感染及炎癥反應的良好指標［5］，正常情況下，PCT由甲狀腺C細胞產生微量，血清PCT＜0．05ng／ml，但在細菌感染時，細菌內毒素（脂多糖）及炎性細胞因子（IL1、IL2、IL6和TNF－α等）刺激機體甲狀腺以外全身多種組織合成分泌PCT，使血清PCT水平明顯升高，而且隨機體細菌內毒素及炎性細胞因子增加或減少而上升或下降，其水平高低反映感染嚴重程度。因此，推測血清PCT可作為牙周炎引發孕婦全身炎性損害而導致早產的血液生化指標。

本研究結果顯示，早產婦女牙周狀況差，牙周炎患病率為69．57%，其中輕度牙周炎23．19%、重度牙周炎46．38%；足月分娩婦女牙周炎患病率為23．86%，其中輕度牙周炎15．60%、重度牙周炎8．26%，兩組比較差異顯著（P＜0．05），與國內外相關研究相比，本研究早產婦女有更高的牙周炎患病率。Jarjoura等［4］對83例早產產婦和120例足月產婦分娩后48h內進行牙周檢查，發現早產組牙周炎的患病率為30．1%，而足月產組的17．5%（兩組比較 P＜0．05）；康軍等［9］對排除了早產相關因素，分娩早產低出生體重的婦女83例作為研究組，選擇與研究組的年齡、身高、體重等情況配比的分娩正常新生兒婦女44例作為對照組，所有研究對象均在分娩后1～2年內接受全口牙周臨床檢查，對比其牙周狀況與早產低出生體重關系，結果顯示，早產低出生體重組中度牙周炎及侵襲性牙周炎為16．87%，而正常新生兒組分別為4．55%。然而，謝惠蘭等［10］對分娩前有定期常規產前檢查、無流產史、可耐受臨床口腔健康檢查以及孕前1年內及孕期無下生殖泌尿系統性疾病432名產婦進行橫斷面調查研究顯示，分娩早產低出生體重兒的53名婦女牙周炎的患病率為64．2%，而正常分娩379名婦女牙周炎的患病率為32．7%，與本研究結果相近。分析不同研究報道的早產婦女牙周炎患病率不同的原因，可能與不同研究采用不同牙周炎診斷標準，或沒有控制有關危險因素，或研究對象的來源等有關，本研究顯示牙周指數能較好反映孕婦牙周狀況，而且操作簡便，重復性好，適合適合大規模口腔流行病學調查。

牙周炎與血清PCT的研究報道少，Bassim等［11］在對糖尿病牙周炎患者唾液、血清PCT研究顯示，糖尿病牙周炎患者血清PCT明顯高于健康對照組（78±17pg／ml，48±3pg／ml，P＜0．05），其中重度牙周炎血清PCT為107±31pg／ml，中度牙周炎血清PCT為57±6pg／ml，雖然兩者比較無統計學差異（P＞0．05），但重度牙周炎血清PCT顯著高于健康對照（P＜0．05），該研究認為唾液PCT比血清PCT更能反映牙周炎程度。本研究顯示，在早產婦女中，牙周健康血清PCT為0．1076±0．0338ng／ml，輕度牙周炎血清PCT為0．2206±0．1906ng／ml，重度牙周炎血清PCT為0．5100±0．0362ng／ml，三者比較顯著性差異（P＜0．05），牙周指數與血清PCT水平相關性分析顯示，兩者呈正相關（r＝0．740，P＜0．01）；在足月分娩婦女中，牙周健康血清PCT為0．0600±0．0035ng／ml，輕度牙周炎血清PCT為0．0821±0．0078ng／ml，重度牙周炎血清PCT為0．0756±0．0071ng／ml，三者比較，重度牙周炎與輕度牙周炎血清PCT無差異（P＞0．05），但兩者均高于牙周健康血清PCT（P＜0．05），牙周指數與血清PCT水平相關性分析也顯示，兩者呈正相關（r＝0．308，P＜0．01），表明在早產和足月產婦女中，血清PCT均可反映牙周炎狀況。

牙周病原菌因其獨特的攝取營養方式及局部生境特點，具有強大的自我繁殖能力，牙周炎潰瘍的齦溝上皮細菌負荷可超過109～1010個，這些病原菌及其產生的內毒素持續刺激局部免疫系統，激活炎癥細胞，在牙周組織內產生大量的IL－1、IL－6、TNF－α及 PGE2等炎性介質［2］。因此，孕婦牙周炎時，孕婦及胎兒處于一個潛在的、巨大的細菌和炎性細胞因子的儲存庫，只有這些儲存的細菌及炎性細胞因子通過血液或／和進一步激發機體免疫系統級聯炎癥反應引發子宮、胎盤、胎兒炎性損害，才發生早產，血清PCT水平可反映這種炎癥狀態和程度，本研究顯示，與足月產婦女相比，早產婦女總體血清PCT明顯高于足月分娩婦女（0．32±0．46ng／ml，0．06±0．05ng／ml，P＜0．05），而且，早產婦女中的牙周健康、輕度牙周炎及重度牙周炎三種不同牙周狀況的血清PCT均高于足月分娩婦女的相應牙周狀況的血清PCT（P＜0．01），這表明，在相同的牙周狀況中，早產婦女血清PCT較足月產婦女更高，牙周炎早產婦女較足月產婦女有更明顯的炎癥反應，牙周炎孕婦血清PCT可反映早產風險。可能由于不同牙周炎患者牙周局部屏障不同以及機體對牙周病原菌和炎性細胞因子炎癥級聯反應不同，相同的牙周炎狀況可能引發子宮、胎盤、胎兒炎性損害不同，從而最終導致機體損害結果不同（即發生早產或非早產），這可能是目前牙周炎與早產研究結論不一致的原因之一。

綜上所述，本研究結果進一步表明，孕婦牙周炎是早產危險因素，血清PCT可能在一定程度上反映孕婦牙周炎程度及早產風險，這進一步證實牙周炎通過引發感染機制導致早產，但血清PCT能否作為牙周炎孕婦發生早產的預測指標有待更進一步研究。

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