變態反應性支氣管肺曲霉病21例臨床分析

變態反應性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）是一種機體對支氣管內寄生真菌發生超敏反應、變態反應性炎癥引起的肺部疾病［1］。我院2010年1月至2013年3月，收治ABPA患者21例，現報道如下，以探討其臨床特點及診治體會。

臨床資料

1 一般資料 21例患者均為我院住院患者，參照參考文獻［2］的診斷標準確診。其中男11例，女10例，年齡55～74歲，中位年齡68歲。并發病：COPD16例，惡性腫瘤2例（肺癌），支氣管哮喘3例。

2 癥狀與體征 21例患者入院時均處急性發作期，均以喘息為主要癥狀。發熱10例，咳嗽、咳棕褐色痰、痰中帶血14例，痰量均不多，痰液粘稠不易咳出。呼吸超過20次／min 13例，呼吸超過30次／min 1例；21例患者肺部均可聞及干、濕啰音，以干啰音為主，表現為雙肺散在喘鳴。見表1。

表1 癥狀體征及陽性率

3 實驗室檢查、影像學及肺功能檢查 21例患者入院時外周血白細胞為（9．4～15．2）×109／L，中位數11．8×109／L；15例患者嗜酸性粒細胞均超過1×109／L，超過2．0×109／L 1例，3例患者嗜酸性粒細胞小于1×109／L。血清總IgE為1．0～3．0（中位數2．2）mg／L，其中1例血清總IgE＜1mg／L者留取血液標本前已靜脈滴注甲強龍80mg，1次／d，共5d。16例經纖支鏡肺泡灌洗1次，所有患者均多次行痰培養檢查，痰細菌培養報告檢出煙曲霉菌；13例纖支鏡吸取物涂片見煙曲霉菌絲。21例胸部高分辨率CT（HRCT）檢查均顯示上、中、下肺野可見斑片狀滲出影，3例肺部滲出影在1月內復查HRCT提示病灶呈游走性。16例顯示不同程度中心性支氣管擴張，1例可見較典型的黏液嵌塞征（“指套”樣陰影）。21例患者均行肺功能檢查，均表現為阻塞性通氣功能障礙。第1秒用力呼氣量（FEV1）／用力肺活量（FVC）為（55±11）%，FEV1占預計值%為（46±13）%。2例支氣管舒張試驗陽性。見表2。

表2 CT主要表現及陽性率

4 治 療 對所有患者采用先給予伏立康唑靜脈滴注，后續口服伊曲康唑序貫治療，具體為靜脈滴注伏立康唑200mg，1日2次；1d后再減至200mg／d靜脈滴注2周，隨后改為100mg／d伊曲康唑口服，療程為3～6個月。5例患者給予全身糖皮質激素治療，甲潑尼龍80mg靜滴1次／d，治療5d后改為口服潑尼松0．5mg／kg·d，持續4～12周；同時給予吸入用布地奈德混懸液1mg霧化吸入，3次／d。若氣喘癥狀緩解，更換為長期吸入布地奈德／福莫特羅粉160／4．5μg吸入劑。21例患者均給與祛痰、營養及支持輔助治療。

5 結 果 21例在治療1個月后臨床癥狀顯著緩解，復查血清總IgE水平下降、肺功能有不同程度地改善，胸部CT檢查病變不同程度吸收，行痰細菌培養未見煙曲霉菌。治療后3月胸部CT提示肺部滲出病灶完全吸收，18例支氣管擴張征象明顯。

討 論

曲霉是一種條件致病菌，自然界中無處不在，在人的排泄物及皮膚、口腔、陰道均可分離出曲霉。曲霉適宜生長溫度為37℃，2～3μm的芽孢很容易被吸入并沉積在呼吸道致病。目前文獻報道下呼吸道分離出的絲狀真菌以曲霉為主，尤以煙曲霉多見［3］。變態反應性支氣管肺曲霉病是機體對曲霉抗原的過敏反應，由IgE介導的I型過敏反應引起支氣管痙攣，免疫復合物介導的Ⅳ型過敏反應可引起支氣管及其周圍炎癥損害。機體對真菌的超敏反應可以使支氣管破壞，支氣管擴張，產生肺間質炎癥及肺纖維化。

患者主要以咳、痰、喘、發熱反復發作為主要表現，其癥狀、體征無特異性，臨床容易與支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等疾病混淆，誤診病例多見。ABPA的發病率文獻報道差異較大，在支氣管哮喘患者中ABPA發病率為6%～20%，在激素依賴性哮喘中ABPA的發病率為7%～14%，在肺囊性纖維化患者中ABPA的發病率為7%～15%［4］。國內外文獻大多都把煙曲霉菌抗原皮內試驗速發反應陽性，抗煙曲霉菌抗原沉淀抗體陽性，血清總IgE水平升高，血清特異性抗曲霉菌IgG和IgE水平增高作為必備診斷依據，但一方面實驗室條件限制，另外臨床上完全符合上述診斷標準者不多，且特異性不高。可采用纖支鏡吸取物涂片或取吸出物培養，肺組織取樣曲霉菌培養陽性是診斷ABPA的可靠標準［5］。胸部CT提示中央型支氣管擴張是ABPA的重要特征，表現為擴張的支氣管內充滿牙膏樣、指套樣、樹丫樣的黏液栓，特別是褐色痰栓可作為ABPA次要診斷標準［2］。本研究16例患者均有咳出褐色痰栓史，4例患者痰中帶血，血量少，多為痰中帶黑褐色血絲。

ABPA急性期改變有肺部浸潤影、痰栓及肺不張，其中肺部浸潤影可表現為大片肺實變，也可以表現為多肺葉小片滲出影。后期可遺留中心性支氣管擴張、支氣管管壁增厚、肺大皰、胸膜增厚及肺纖維化等永久性改變。本組確診的5例中游走性肺部浸潤灶出現于兩肺中上部，為小片狀淡薄影，多發、散在且吸收較快，可反復出現。ABPA在HRCT上最常見的征象是中心性支氣管擴張，也是重要的診斷依據之一。疾病的早期或侵襲性較弱的ABPA可不伴中心性支氣管擴張。支氣管擴張在HRCT上表現的形態主要有柱狀、靜脈曲張狀和囊狀。擴張的支氣管常見分布于兩肺野的中內帶區域，而外周支氣管基本正常。本組18例存在中心性支氣管擴張，以柱狀較多見，其中1例HRCT可見黏液嵌塞征。有文獻報道，有的病例黏液栓消失早期CT片可見支氣管腔氣相，橫徑與原黏液栓相仿或略小，此后擴張的支氣管可逐漸恢復，這與通常的支氣管擴張癥有所不同［6］。

目前ABPA的治療普遍采取口服糖皮質激素加抗真菌藥的聯合治療方案。糖皮質激素是基本的治療。21例患者均因喘息嚴重，應用靜脈全身激素，此后序貫口服潑尼松片，逐漸減量，維持治療3～6月，逐漸停藥后給長期吸入布地奈德／福莫特羅。因本院藥物品種限制，在伏立康唑靜脈滴注后序貫伊曲康唑。21例患者抗真菌治療療程均為6月，隨訪至今未發現ABPA復發。目前應用伊曲康唑治療ABPA的機制和劑量、療程尚存在爭議，需要更多的基礎研究及臨床研究。

ABPA并不罕見，目前由于臨床醫師對該病的認識不足，導致該疾病的誤診率較高，延誤患者治療，從而引起肺組織的不可逆性損害，嚴重影響患者預后。通過對21例ABPA進行臨床分析，我們體會：ABPA急性發作時以喘息、發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀為主，癥狀、體征不具特異性，應及早行纖支鏡檢查取呼吸道分泌物行細菌培養，明確診斷。治療可以激素緩解急性期癥狀，以伏立康唑、伊曲康唑抗真菌治療，早期診斷、充分治療對改善ABPA的預后具有十分重要的意義。

［1］ 蔡柏薔，李云龍．協和呼吸病學［M］．北京：中國協和醫科大學出版社，2005：881－882．

［2］ Shah A．Allergic bronchopulmonary aspergillosis：an Indian perspective［J］．Curr Opin Pulm Med，2007，13（1）：72－80．

［3］ 曹 彬，蔡柏薔，王 輝，等．肺部真菌感染152例病原譜再評價［J］．中華結核和呼吸雜志，2007，30（4）：279－281．

［4］ Lazarus AA，Thilagar B，McKay SA．Allergic bronchopulmonary aspergillosis［J］．Dis Moo，2008，54：547－564．

［5］ Tillie LI，Tonnel AB．Allergic bronchopulmonary aspergillosis［J］．Allergy，2005，60：1004－1013．

［6］ 李 然，胥 杰，孫永昌，等．變態反應性肺曲霉病11例臨床分析［J］．中華哮喘雜志：電子版，2011，12（5）：423－428．