找準原因 系統全面 綜合治理

羅仕香

文章編號:ISSN1006—656X(2013)06?-0173-01

近期浙江某地又曝出藥品回扣丑聞，醫藥購銷中的商業賄賂，是造成醫藥管理混亂、醫患關系緊張和醫療糾紛增多的一個重要原因，它不光侵害了人民群眾的經濟利益，也導致了藥物的濫用，侵害人民群眾的健康安全。筆者在分析醫藥購銷領域商業賄賂產生的原因基礎上，借鑒中醫治病的理念探索治理對策。中醫治病講究整體、系統的觀念，其分析病因注重各致病因素與疾病之間的相互關系，治療方法講究各種手段綜合運用。醫藥購銷領域的商業賄賂治理也應當找準原因，走系統全面的綜合治理之路。

醫藥購銷領域商業賄賂產生及盛行的原因。

一是醫藥產品審批、采購、使用各環節權力運行不透明，監管缺位。曾有業內人士向媒體披露，一個藥品從準產審批到患者手中會經過一根長長的利益鏈條，藥監審批、發改委定價、人社部門國家醫保目錄審核、生產企業的利潤、流通企業的利潤、各地醫藥招標機構、醫院院長、分管副院長、藥劑科主任、臨床科室主任、藥庫發貨員、藥房統方員、臨床一線醫生、醫院藥價加成、醫藥代表利潤，這根利益鏈條上除去醫藥生產、經營企業占極小份額的利潤外，絕大部分都用于政府有關部門的公關和醫院各利益相關方的回扣上。其中藥監審批、發改委定價、人社部門國家醫保目錄審核是一次性投入，因所涉的廟堂高，其公關費用動輒以百萬、千萬計算。羊毛出在羊身上，這些腐敗成本先由企業和醫藥代表墊付，肯定要從藥品銷售利潤中賺回來的，而最終的買單者卻是政府和患者。這根利益鏈條上的任何一個環節都能夠在權力影響范圍內決定某個醫藥產品的市場銷售情況，從當前商業賄賂蔓延的現狀看，對權力的監督亟待加強的。

二是我國醫藥行業整體水平不高，企業普遍缺乏創新能力和創新的動力。目前我國藥品生產企業有7000多家，各個藥品生產企業之間產品技術含量低，產品重復，可替代性強，沒有自己的獨特優勢，缺乏市場競爭力。全行業有新產品開發能力和意愿的企業更是鳳毛麟角。各醫藥企業為了讓自己的藥品進入醫療單位，在比拼回扣的營銷手段上的做足文章。

三是醫療衛生管理體制不能適應現實發展的需要。主管部門對醫療機構領導者、醫務人員的業績考核類似于政績考核的GDP指標，以業務創收論英雄，評獎評先，提拔重用。當前我國醫療行業的經營模式是：國家給予一部分財政補償，另一部分的費用要靠醫院自己的醫療經營收入來解決。在醫療行業政府財政投入不足的情況下，就出現了不少醫院運行主要靠向患者收取費用，出現過分依賴醫療市場的導向。從而使醫院公益性質淡化，醫院出現片面追求經濟利益的傾向。醫務人員的收入分配制度不健全，醫務人員的收入與醫院的經營能力創收能力密切相關。其結果致使醫療市場出現醫療服務費用與藥品費用比例掛鉤，出于逐利的本性，醫院和醫生更樂意選擇高價藥品。

四是法律體系不完善，執法力度不強、商業賄賂違法成本低，導致賄賂之風愈演愈烈。隨著經濟的發展社會形勢的變化，商業賄賂的手段和方式也越發隱秘化、多樣化。目前的實際情況是，商業賄賂已經從簡單的提供金錢、財物發展到提供住房、勞務、旅游，甚至包括性賄賂等等。原有的行為界定很難涵蓋當前復雜的社會現實。

主管部門法律意識淡薄，依法履行職責不到位，罰不責眾和怕砸了單位知名專家金字招牌的思想使得對商業賄賂行為的查處打擊力度偏軟偏寬，也是導致醫藥購銷領域商業賄賂盛行的重要原因。

近年來，為有效治理醫藥購銷領域的商業賄賂，中央有關部門、各地方政府加大整治力度，出臺了藥品集中招標采購、醫療機構藥房托管等一系列新措施，意圖遏制醫藥購銷中的商業賄賂現象，降低藥價。但實際效果并不盡人意，有的地方甚至出現低價藥中標即死、部分藥品越招越貴的現象，醫藥購銷領域的商業賄賂頑癥仍未消除。

為什么醫藥購銷領域的商業賄賂如此頑固，怎樣才能有效治理。筆者受啟發于中醫標本兼治、重在治本的理念，針對其產生原因，釜底抽薪，從強陽氣、去病因、提正氣、祛邪氣四方面，提出綜合治理的對策。

一、強陽氣，讓陽光穿透醫藥產品審批、招標、采購、使用權力運行各個環節。陽光是最有效的防腐劑，一切腐敗行為都是隱藏在暗箱中完成的。在藥品批文發放、藥品品規列入醫保、藥品定價、藥品集中招標等許可性行政審批環節中，審批機關必須將行政許可的依據、申報材料、審批程序、審批進度、審批的結果、同意（或不同意）申請的理由等等只要不涉及國家秘密和商業秘密的，一律向社會公開。例如，從各省市藥品集中招標機構的招標結果看，基本上能將中標品種的價格從原發改委核定價格的基礎上砍下三成左右，而某品種想進醫院，還得在中標價的基礎上再打8-9折，對原價格核定機關的核定結論全盤否定，當初是依據什么核算出來的價格？如果在批準前能將價格核定的過程及依據向社會公開并廣泛征求意見，這樣的錯誤是完全可以避免的。

在醫院采購環節，醫院制訂《藥品（器械）品規采購目錄》時，要切實發揮藥事委員會制度的作用，不允許某個人對藥品采購獨斷專行。對藥事委員會制訂《藥品（器械）品規采購目錄》的過程要對本單位公布，可以嘗試報送主管部門和紀檢部門審閱。

在醫生用藥處方環節，要健全醫院院務公開制度，向社會公開醫療服務項目及收費標準、公開藥品及醫用耗材價格，嚴格執行住院費用一日清單制度，增加收費透明度；要建立信息發布制度，定期公布本單位醫療服務數量、質量、單病種費用等信息，引導患者就醫，促進有序競爭；要完善醫生處方管理制度、藥房核對制度和評價制度。建立對醫生處方金額同接診病人、病種公開評比制度和銷量冒尖的藥品品種追蹤調查制度。

二、去病因，調整與提升醫藥產業結構，鼓勵企業以產品升級提高競爭力，支持企業參與國際醫藥市場的競爭。政府加強宏觀調控，加大創新扶持和知識產權保護力度，提高企業創新的能動力。醫藥行業的新產品開發具有投入大、周期長、市場風險大，但回報也高的特點。政府要從資金、人才、政策、知識產權保護等方面給企業以全力支持，引導醫藥企業從“打回扣戰”的營銷競爭轉變為創新競爭，促進企業加大新品研發投入，以療效高贏得市場。嚴格藥品與藥品企業的審評、審批，建立藥物的藥效經濟學評價和療效經濟學評價制度，堅決淘汰生產藥品療效不可靠或者質量低劣的企業，引領企業之間開展良性、有序競爭，從而提升整個醫藥行業發展水平。

三、提正氣，加強醫德醫風教育與切實提高醫務人員收入相結合，改革醫藥衛生管理體制。

開展醫德醫風教育的同時要切實提高醫務人員的合理收入。醫療職業風險高、責任大，學歷教育和繼續教育成本高，經驗豐富的優秀醫生是非常寶貴的社會財富。筆者曾深入調查，基層一線醫生的陽光收入并不高。醫務人員的工作是集腦力、體力、壓力于一體的勞動，如果允許電力行業一個抄表工月薪6000的話，醫生拿他20倍的工資都不為過，既要馬兒跑又要馬兒不吃草是不科學也不理性的。當然，筆者并非要在此呼吁為醫生加工資，而是就事論事地認為能夠給醫務人員以合理的收入，結合道德教育必將更有利于提高醫務人員的拒腐防變能力。

改革醫療衛生管理體制，一方面加大財政投入，改變目前半行政半市場化的醫院管理體制，全額保障公共醫療衛生服務經費；一方面對公立醫療機構嚴格實行收支兩條線的財務管理制度，將醫療機構的經費撥付、醫務人員的收入同醫療機構業務收入脫鉤，抑制醫療機構的逐利沖動。限制醫療機構盲目擴張，引導其科學理性地發展。

四、祛邪氣，嚴格執法，加大對行賄、受賄違法行為的打擊力度。健全完善反商業賄賂的法律法規，進一步拓寬法律關于受賄主體的范圍，對商業賄賂行為進行全面清晰的界定，增強司法實踐中的可操作性。

只有強硬的堅決打擊，才能使法律規定不至于打折扣，法律的要求才能得到實現。才能從根本扭轉當前醫藥購銷領域賄賂盛行的局面，建立良好的市場秩序和競爭環境。