64排容積CT多期增強掃描及3D重建在肝細胞癌診療中的應用價值

林榮良 唐平太 李傳旺

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院，龍巖市第一醫院放射科，福建 龍巖 364000

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床常見的腫瘤，正確診斷和盡早恰當的臨床治療對該病的預后極為重要。隨著多層螺旋CT的臨床應用，特別是64排容積CT掃描速度更快且具有強大的后處理功能的優勢，全肝掃描的時間已經有明顯縮短，HCC的檢出率已有明顯提高，對供血動脈顯示、門脈及下腔靜脈瘤栓的顯示更為清晰直觀。本文分析HCC的64排容積CT掃描平掃及三期增強（動脈晚期+門脈期+平衡期）表現，并對圖像數據3D重建，旨在進一步提高HCC診斷正確率，并為臨床治療提供更多有效信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年06月-2013年03月在我院行64排螺旋CT檢查，經臨床及手術（或穿刺活檢）病理確診的HCC患者154例，其中男125例，女29例，年齡33-84歲，平均55.23歲。131例有肝炎或肝硬化病史。在本院或外院手術治療72例，介入治療+化療49例，33例系晚期患者且年齡較大、體質差，僅對癥治療。

1.2 檢查方法 采用GE 64排Lightspeed VCT機，掃描層厚5mm，床進速度為49.21mm/s，120kv，300-400mA，1.25mm標準重建。將容積數據傳送至GE ADW 4.4工作站。檢查前口服水500-1000ml作為胃腸道對比劑，行全肝平掃后三期增強掃描，使用非離子型對比劑（碘海醇，300mg I/ml，總量1.5ml/kg體重），生理鹽水30-40ml，采用雙筒高壓注射器（OptiVantage TM DH）先后以3-4ml/s流率經前臂靜脈注入，三期掃描時間：動脈晚期采用智能追蹤技術，觸發點置于腹主動脈，閾值120Hu，轉換時間8-10s，門脈期65-70s，平衡期180s，每次全肝掃描時間為3-5s。

1.3 圖像后處理與圖像分析 由2位有經驗的影像診斷醫師在GE ADW 4.4工作站對全部154例薄層數據行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重建（volume rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR），并在橫斷位圖像上測量增強前后病灶CT值、病灶數及大小并統計、分析征象，意見不一致時，經協商取得最終結果。

2 結 果

本組154例HCC患者中單發病灶直徑小于3cm者24例。病灶分布情況：肝左葉52例（左外葉31例，左內葉21例）；右肝91例（右前上段23例，右前下段11例，右后下段22例，右后上段21例，跨右前后上段6例，跨右后上下段5例，跨右前上下段3例）；肝尾葉2例；左右肝多發9例。病灶增強后強化情況：動脈期明顯強化142例（92.21% ）（圖1、2），無強化或輕度強化12例（7.79%）（圖3）；門脈期呈等密度2例，呈高密度6例（圖7），呈相對低密度146例；平衡期154例均表現為相對低密度影；顯示病灶包膜82例（53.25%）（圖4），顯示供血動脈138例（89.61%）（圖5、6），門脈瘤栓32例（圖8），下腔靜脈瘤栓8例。3D重建圖像能直觀地顯示腫瘤的立體位置、供血動脈及腫瘤與肝動脈、門靜脈、下腔靜脈等的關系。

3 討 論

圖1 男，71歲，“乙肝小三陽”35年，甲胎蛋白78.31μg/l，動脈期示病灶不均勻強化，中心壞死區無強，病灶邊緣銳利。病理為肝細胞性肝癌。圖2 男，55歲，“乙肝”病史6年，甲胎蛋白陰性，動脈期病灶呈明顯均勻強化，但低于同層肝動脈，大小為16mm×23mm。病理為肝細胞性肝癌，Ⅲ級。圖3 女，43歲，“乙肝”病史14年，甲胎蛋白420μ g/l，動脈期邊緣輕度強化，境界模糊。病理為透明細胞型肝細胞癌，Ⅲ級。圖4 男，68歲，發現“乙肝”1年，甲胎蛋白22.72μ g/l，門脈期顯示包膜呈環形低密度影，欠均勻，與肝被膜分界不清。病理為低分化結節型肝細胞癌，Ⅲ級。圖5 男，37歲，“肝硬化”3年，動脈期斜冠狀位MIP清晰顯示腫瘤供血動脈，并見“腫瘤染色”，此動脈與胃十二指腸動脈共干。圖6 男，33歲，動脈期加厚MPR顯示腫瘤供血動脈及迂曲細小腫瘤血管，其后下方門脈早顯，相應肝實質強化明顯。病理為肝細胞性肝癌。圖7 女，73歲，中度脂肪肝，增強門脈期腫瘤包膜及其內部強化結節呈相對高密度，肝實質中度強化，門脈無瘤栓。病理為肝細胞性肝癌。圖8 男，63歲，“乙肝”病史30年，門脈期MIP斜冠狀位顯示門脈瘤栓的范圍及肝門區側支開放情況更清晰直觀。

3.1 準確區分肝動脈期及門脈期是提高肝臟富血供腫瘤檢出率的關鍵，90%的HCC是富血供的，由肝動脈供血，因此動脈期掃描絕大多數病灶都能見到強化表現，大的病灶多強化不均勻，周邊強化明顯，而中心區域的壞死、出血及脂肪變性等無強化，而較小的病灶常呈明顯均勻強化。64排容積CT掃描速度更快，全肝掃描僅需3-5秒，采用智能追蹤技術，能準確區分肝動脈早晚期，而動脈晚期對病灶的檢出率要遠高于動脈早期，雙動脈期+門脈期方案與動脈晚期+門脈期方案之間比較，對HCC的檢出率無顯著差異[1,2]。因此，本組病例采用的增強方案為動脈晚期+門脈期+平衡期，并且常規減薄至1.25mm層厚進行重建（MPR、MIP和VR），充分顯示HCC的強化特征，對病灶的檢出率明顯提高，本組病灶動脈期強化顯示率達92.21%，與之吻合，也與本組部分病灶相對較大有一定關系。在動脈期無強化或輕度強化的12例病灶中，顯示密度不均勻，其內可見壞死及脂肪密度。本組中有6例為透明細胞型肝細胞癌，屬HCC的一種特殊形態，因癌細胞胞質內富含糖原及一定量的脂質，且此種細胞占比50%以上，增強掃描往往無特征表現，術前很難確診，大部分病例表現為增強動脈期及門脈期呈輕度強化，以病灶邊緣區強化為主，少數與普通型HCC強化相似[3]。少血供肝細胞癌由于血供少，在增強各期均呈低密度改變，但仍有其特殊的影像特征：病灶內密度不均勻、常呈輕度強化或強化不明顯、境界模糊、邊緣欠銳利[4]。動脈期明顯強化、門脈期仍為高密度者通常有兩種原因，一種是伴有脂肪肝者；另一種為伴有影響循環功能因素[1]。本組有6例顯示在門脈期仍呈高密度，均伴有中度至重度脂肪肝，此時延遲掃描是必要的。我國肝癌病灶多為膨脹生長，假包膜出現的機會較高，但CT上不一定都能清楚地顯示，包膜多不完整，且厚薄不均，邊界較清晰，包膜有2種表現，一種為無明顯強化仍呈低密度環影，另一種為包膜強化呈高密度環影；部分包膜變模糊則提示臨床病灶有浸潤或突破，包膜的顯示高度提示HCC的診斷[1]。本組病例包膜顯示率為53.25%，在門脈期及平衡期顯示較清晰。

3.2 64排容積CT行3D重建的優勢 由于應用了智能追蹤軟件，能準確獲得最佳肝動脈晚期顯像的時機，利用動脈期薄層數據在后處理工作站進行MIP、MPR及VR重建，顯示腫瘤供血動脈、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈較為清晰、直觀。我們的體會是，選擇適當的重建厚度及顯示平面的角度，對圖像質量有很大影響。本組腫瘤供血動脈顯示率為89.61%，同時能觀察到動靜脈瘺情況及腫瘤侵犯周圍血管細節，動靜脈瘺是肝癌的特征表現之一[1]；螺旋CT血管成像可直觀、全面地顯示腫瘤供血動脈、動靜脈瘺、肝靜脈及門靜脈系統的解剖、受侵及癌栓的范圍及側支開放的情況，更有利于臨床術前治療方案的選擇，對手術的可行性和手術方式的選擇提供有效的參考[1，5]。

3.3 鑒別診斷，肝臟小血管瘤（直徑≤3cm）：部分病灶因管壁薄，管腔大，增強早期整個病灶即可均勻強化，和部分HCC的強化方式一致，但有兩點可以和HCC鑒別：①小血管瘤的強化程度比HCC要高，其密度和主動脈的密度一致或接近。②門脈期和延遲期病灶仍為等高密度。另外，有些小血管瘤瘤壁厚、瘤腔小，對比劑進入緩慢，動脈期和門脈期仍呈低密度，需和少血供肝癌鑒別，加做延遲期的掃描或行MRI檢查有重要價值。肝膿腫：主要是早期和慢性期的肝膿腫，類似軟組織腫塊，早期肝膿腫的膿腔尚未形成或膿腔壁很厚，不易顯示，輕度強化，以延遲強化為主，且密度不均勻，病灶周圍充血水腫明顯，表現為異常高灌注，增強后期，充血水腫區密度與肝實質相近，病灶范圍縮小；慢性期肝膿腫內有大量的肉芽腫組織，也以門脈期和延遲期強化為主，邊界不清，結合病史有助于鑒別[1]。

64排容積CT有掃描速度快及強大后處理功能優勢，肝臟增強三期掃描及3D重建，能充分反映HCC血供特征并清晰直觀地顯示供血動脈、動靜脈瘺、肝靜脈及門靜脈系統的解剖、受侵及癌栓的范圍及側支開放情況，為HCC診斷提供更多可靠信息及病變特征，對提高肝癌診斷準確性、臨床術前治療方案的選擇、手術的可行性和手術方式的選擇有重要價值[6-9]。

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