臨床藥師的職業風險與合理用藥

李正翔（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

隨著全球范圍醫院藥學工作的轉型，以患者為中心的臨床藥學工作正逐步成為醫院臨床藥師的主要內容，臨床藥師的工作崗位正在從傳統的以管理藥品轉變為管理患者。臨床藥師的工作崗位主要在臨床一線與醫師和護理人員共同組成臨床團隊，充分發揮其專業特長，直接參與患者的臨床藥物治療。盡管臨床藥師的工作發展在各個地區不盡平衡，但在促進合理用藥方面已經取得令人矚目的成績，受到臨床醫師、護士和廣大患者的認可和歡迎。但同時應該看到，臨床藥師作為一種新興職業，在其執業過程中存在著各種風險，特別是在我國醫藥衛生體制改革深入開展的今天，更是無法回避的。本文擬就這兩方面的辯證關系作初步探討。

1 臨床藥師的職業風險

職業風險，是在執業過程中發生的、具有一定發生頻率并由該職業者承受的風險。其包括經濟風險、政治風險、法律風險、人身風險，涵蓋了高負荷工作帶來的精神壓力、工作過失導致的法律責任等內容。

1.1 臨床藥師應具備的專業素質

臨床藥師是指以系統藥學專業知識為基礎，并具有一定醫學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業技術人員[1]。

臨床藥師應具備的專業素質，第一是高水平藥學專業知識；第二應該具備較全面的藥學專業知識；第三應熟悉臨床治療的過程并具有參與藥物評價的能力；第四能夠在臨床實踐中與醫師做到專業互補；第五能夠使得藥源性損害最小化和藥物治療益處最大化。

1.2 臨床藥師的職業風險

1.2.1 法律地位不明確。臨床藥學的本質是要臨床藥師參與治療過程，提供直接、間接、有責任的、與藥物治療有關的藥學服務。臨床藥師的職業特征是從幕后走到臺前，直接面對患者，對治療方案中的藥物治療不僅要承擔社會責任，還要承擔治療結果的法律責任。由于疾病的復雜性、患者的個體差異、其他的不確定因素，決定了臨床藥師要比傳統的藥師具有多樣化、高頻率、控制難、危機程度更高的職業風險。作為治療團隊中的成員，醫、護、藥各自的責、權、利相關的法規文件見表1。

表1 與醫、護、藥相關的現行法律法規文件Tab1 Present laws and regulations related to physicians，nurses and pharmacists

從表1可見，有關醫院藥師的法規性文件是權威性最低、發布時間最晚的。作為醫療團隊中的一員，國家目前還沒有制定出任何一部關于（臨床）藥師職業工作的法律，臨床藥師及其工作的法規性文件不完善。而即使是《醫療機構藥事管理條理》本身，也對臨床藥師的責、權、利規定不明晰，操作性不強。由于臨床藥師本身的法律地位和權利義務不明確，其工作缺乏法律依據，導致其工作中職業行為所遇到的問題和風險往往陷入無法可依的尷尬境地。

1.2.2 專業地位堪憂。從2012年7月1日起，北京、深圳地區的部分醫院開始試行新的醫藥衛生體制改革政策（以下簡稱“新醫改”），其中重要的舉措之一是取消藥品加成、增收醫事服務費。國家“醫改”的出發點是想以此降低患者的藥品費負擔，但同時傳達出的信息是藥品在醫院的管理、使用過程中將不再給醫院帶來任何效益。藥學部門在任何一家醫院，都是員工數量較多的科室，當這部分工作人員不再給醫院直接創造效益時，作為醫院管理者考慮的問題往往是如何“增源節流”，減少這部分員工費用的支出，保障醫院經濟利益的最大化。因此，一段時間內將醫院藥學部門托管給商業公司的聲音不絕于耳，付諸行動的也不罕見。但試想，如果任何一家醫院，沒有（臨床）藥師參與藥品的管理與合理使用，可以預見的問題是藥品質量安全形勢嚴峻、藥療糾紛將會日益增加。

同時，也應該看到，作為國家衛生系統最高管理機構的衛生部各級領導，多次聲明取消藥品加成是要醫院將更多的精力用于加強技術服務、加強合理用藥。“新醫改”對醫院藥學的發展提出了更高要求，即藥師要從關注藥品轉為關注合理用藥，即以服務患者為中心，為患者提供優質的藥學服務，藥學服務價值得到更多體現。這也是促進臨床藥師加速向為患者提供優質藥學服務的技術角色轉型、提高臨床藥師專業地位的良好契機。“新醫改”是否能夠對臨床藥學的發展起到促進作用，使臨床藥師的專業地位得到進一步提高，還應該進行更多的觀察。

1.2.3 社會和醫療團隊成員對臨床藥師的認知程度。近期由于衛生管理部門的重視，比如衛生部“質量萬里行”檢查、抗生素專項檢查、三級醫院評審、重點專科評審等，都要求必須配備規定數量的臨床藥師，也由于其自身努力和卓越、辛勤的工作，臨床藥師正在越來越多地受到臨床的歡迎。但同時，我們也應看到，各方面對臨床藥師認知程度的分歧仍然較大。

（1）醫護人員對臨床藥師的認知。在長期的臨床醫療實踐中，醫師負責疾病的診斷，制訂治療方案；護士協助醫師負責方案的執行和護理患者。臨床藥師在臨床治療中究竟扮演什么樣的角色？承擔什么樣的責任？是治療團隊的領導者？是醫師的伙伴抑或助手？在我國現行的任何法規、條例中都沒有明確的規定。經常在一些論文和臨床藥師的工作總結中會看到這樣的描述詞句：“臨床藥師對醫師的用藥方案進行干預，醫師采納或沒有采納…”。但是對于改變藥物治療方案后，產生的治療結果應該由誰來承擔呢？都是由醫師來承擔嗎？藥師要負什么樣的責任？這個問題處理不好，就嚴重影響著醫護人員對臨床藥師工作角色的認同，也是影響治療團隊穩定團結、卓有成效開展工作的危險因素。

（2）患者對臨床藥師的認知。長期以來，社會各界認為藥師的工作是調劑、制劑，工作的崗位是在藥劑科的內部，患者更多的是相信醫師的診斷和用藥，對臨床藥師參與制訂治療方案、用藥教育等工作多數持懷疑、不信任的態度。最近的一項調查[2]顯示，患者中知道臨床藥師職業的僅有39.8%。

而臨床藥師自身學術水平和臨床藥物治療經驗的欠缺與臨床藥學工作開展程度不夠，是影響其在醫師和患者中認知度的主要原因。

1.3 臨床藥師與傳統藥師的崗位風險比較

臨床藥師是醫院藥學工作中新興的角色，其面臨的崗位職業風險與傳統藥師有很大不同，詳見表2。

表2 臨床藥師與傳統藥師的崗位風險比較Tab2 Comparison of occupational risk between clinical pharmacists and traditional pharmacists

從表2可見，傳統藥師在調配處方、制劑配制等日常工作中的失誤是可預見的，通過嚴格執行規章制度往往可以避免，如發生工作失誤造成后果的法律責任是確定的。而臨床藥師在參與藥物治療工作時，由于患者病情的不明朗和瞬息萬變，可能遇到的失誤往往具有不可預見性；并且，臨床藥師由于自身法律地位的不明確，責任往往也是不確定的。

2 臨床藥師促進合理用藥的機遇與挑戰

2.1 合理用藥問題的形勢嚴峻

因藥物的不合理使用，造成藥物資源浪費，甚至導致患者藥源性疾病的產生，是困擾全球的難題。世界衛生組織（WHO）調查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身[3]。我國的合理用藥存在很多的問題，2004年的統計數據[4]顯示，不合理用藥占用藥的比例為11%～26%；2008年的一項調查[5]結果表明，我國兒童醫院的重癥監護病房用藥情況：540名兒童中94.7%使用了至少1種抗菌藥物，71.6%是經驗用藥，31%使用了第3代頭孢菌素；75%的標本都分離出病原體，其中大腸桿菌對頭孢噻肟耐藥率為73.8%。截止到2011年，我國不合理用藥占用藥的比例為12%～32%，每年不良反應致死患者約50余萬人[3]。

不合理用藥不僅對患者的身體健康構成威脅，同時大大增加了患者費用負擔，是直接導致醫療費用過快增長的主要原因之一，也成為群眾對醫療機構不滿意的焦點問題之一。可以說，合理用藥問題是“新醫改”的催生劑之一。

2.2 臨床藥師參與臨床治療工作，促進合理用藥是必然趨勢

合理用藥問題目前尚未得到有效控制的重要原因之一，是隨著科學的發展，專業分工越趨精細，醫師所需要學習、掌握的臨床診斷知識越來越多；也由于藥學技術知識的飛速發展，醫師對藥品知識的掌握顯得力不從心、無暇顧及，造成對患者用藥缺乏科學的指導、教育。而臨床藥師恰恰可以發揮對藥物知識的了解這方面的優勢，與醫師互補，共同促進患者安全、合理、經濟地用藥。

醫院藥學和臨床醫學學科間呈現更為緊密的協作關系，互相滲透，互相促進，共同保障患者的用藥安全。臨床藥學是醫院藥學發展的核心，是醫院藥學發展的必然趨勢。臨床藥師是隨臨床藥學發展而產生的新的專業崗位，可以說，臨床藥師因合理用藥需求而產生。合理用藥是臨床藥師核心價值的體現，是通過運用系統的臨床藥學專業知識與技能，參與到臨床藥物治療和藥學監護等工作，為患者提供相關的藥學專業技術服務。

臨床藥師的職責就是要發現、解決、預防實際存在或潛在的用藥問題，優化治療方案，保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的傷害，維護患者合理用藥權益。

2.2.1 參與合理用藥工作是全世界臨床藥師的共同責任。這可以通過幾屆國際藥學聯合會的會議主題得到證實。

（1）1985年，在第54屆國際藥學聯合會上向各國政府推薦的“優良藥房工作準則”中認為，藥師最主要的工作是推進合理用藥，藥師有責任發揮自己對藥物的化學結構、理化性質、藥理作用特點、不良反應等比較熟悉的特長，當好醫師用藥的參謀，協助臨床搞好合理用藥。

（2）2004年，在第64屆國際藥學聯合會上第一次明確提出：“患者和藥師——治療團隊的核心（The patient and the pharmacist——The heart of the new healthcare team）”，表明藥師應該參與制訂患者的藥物治療方案。

（3）2008年，在瑞士巴塞爾召開的第68屆國際藥學聯合會上通過了著名的巴塞爾宣言——關于醫院藥學未來（The Basel statements on the future of hospital pharmacy），為醫院藥師未來該做什么、怎么做，制定了明確的指南。在16條總的共識中，有9條鼓勵醫院藥師要積極參與到合理用藥的工作中去：第一條：醫院藥師的共同目標是通過合理、安全、有效、適當和經濟的用藥，優化患者的治療結果；第三條：醫院中與藥物使用相關的任何環節都要實現五個正確（正確的患者、藥品、劑量、給藥途徑和時間）；第四條：衛生行政部門和醫院管理者應鼓勵藥師參與醫院用藥過程的各個環節；第九條：醫院藥師有責任關注用藥的各個方面，并成為提供健康服務的成員之一；第十一條：醫院藥師應監測患者的用藥（每天或當給藥方案有變化時）以確保患者用藥安全、適當用藥，優化治療結果；第十二條：應允許醫院藥師登陸和查閱患者的病歷；第十三條：醫院藥師應提供患者用藥教育，確保患者適當用藥；第十四條：醫院藥師應提供對護士、醫師和其他醫院工作人員的入職教育和繼續教育，就用藥和優良實踐提供最佳建議；第十六條：醫院藥師應主動參與研究，用新的方法和系統來改進用藥。

（4）2011年，第16屆歐洲醫院藥劑師協會年會的主題是：“處于變革時代中的醫院藥師——機遇與挑戰（Hospital pharmacists in a changing world——opportunities and challenges）”，更是指出了當下醫院藥師正經歷著由傳統藥師向臨床藥師的工作角色轉型的重要時刻。

2.2.2 我國政府管理部門支持臨床藥學的發展。臨床藥學在我國的發展歷程見下：（1）1983年11月，中國藥學會在成都召開了“全國臨床藥學工作座談會”，這是啟動臨床藥學工作的標志；隨后，衛生部采取了一系列措施，促進醫院藥學發展、提升藥師素質、發揮藥師作用，目的是促進合理用藥，推動臨床藥學的發展。（2）1997年12月9日公布《繼續藥學教育試行辦法》；1999年11月10日公布《醫院藥事規范化培訓大綱》（試行）。（3）1999年國家衛生部頒布《醫院藥師規范化培訓大綱》（試行）。（4）2004年8月10日頒布試行《處方管理辦法》。（5）2005年11月28日發布《關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》和《臨床藥師培訓試點工作方案》及4個配套文件。（6）2007年12月26日發布《關于開展臨床藥師制試點工作的通知》和《臨床藥師制試點工作方案》及5個配套文件。（7）2011年3月1日起施行《醫療機構藥事管理規定》，其涉及臨床藥師的內容有：第十七條，醫療機構應當建立由藥師、臨床醫師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作；第十九條，醫療機構應當配備臨床藥師，臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥；第三十四條，三級醫院臨床藥師不少于5名，二級醫院臨床藥師不少于3名。（8）2012年8月1日起執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，明確要求要設立抗菌藥物的臨床藥師。

從以上內容可以看出，國家對臨床藥學的重視在逐步加強。因此，臨床藥師要充分了解和掌握國際上醫院藥學新的發展方向，了解國家的相關政策，不斷加強業務知識的學習；抓住“新醫改”的機遇，面向臨床，面對患者的發展方向，爭取自己的專業地位。

3 臨床藥師促進合理用藥的實踐

我國各級醫院的臨床藥師在多年不斷的探索中，已經進行了很好的實踐，其工作形式體現在以下幾種。

3.1 收集整理藥學情報信息

收集整理藥學情報信息，定期編制各種形式（紙質、電子版）的《藥訊》、用藥信息，供臨床醫師和護士參考，為臨床藥師在臨床用藥方面提出合理的用藥方案而提供了科學依據。

3.2 處方點評

這是臨床藥師開展較為普遍的工作之一，該項工作對于幫助提高醫師的處方質量、減少不合理用藥現象的發生起到了很大的作用。從衛生部頒布的兩個版本處方點評表的內容就可以看出，從最初的關注處方的規范性，到更深層次地關注處方合理性，處方點評的質量在不斷進步中。

3.3 深入臨床，促進合理用藥

3.3.1 藥學查房、會診、病例分析，參與到重點患者的藥物治療過程中。臨床藥師閱讀病歷，書寫典型病例的藥歷，查閱用藥醫囑記錄；發揮自己對藥物全面了解的專業特長，幫助醫師選藥、用藥；對醫師的用藥方案進行評價，對不合理的用藥予以指出，提出合理化建議。如在一項統計[6]中，某院2009年6－9月中臨床藥師共對168例治療方案進行干預，醫師采納133例，占79.1%；其中，查房時的及時干預并被醫師采納者占40.48%，反映出臨床藥師及時解決問題的專業知識和能力但仍有待提高，同時其與醫師相互協作的機制尚待加強。

3.3.2 為醫師患者提供用藥咨詢和用藥教育。提供形式包括面對面咨詢、講座、電話提問、手機信息和網上咨詢和《藥訊》。咨詢內容對醫師主要是藥物的選擇、替換（禁忌證和新進展）；對護士主要是藥品配伍禁忌和藥物保管方面的注意事項等；對患者及其家屬主要是藥物療效、副作用、服藥方法和時間等。還有幾方面是需要國內的臨床藥師付出更大的精力去努力的方向，包括：對門診患者實行面對面的用藥指導；對住院患者實行床邊的用藥指導；對出院患者的用藥教育，檢查出院的處方，以避免潛在的藥物相互作用和嚴重的藥物不良事件發生。在一項歐洲進行的調查[7]中發現，約21%的患者是因為藥物相互作用導致的藥源性疾病而入院；另有研究[2]表明，74.2%的患者希望臨床藥師為其提供用藥指導。

要保證患者掌握全部相關藥物使用信息并能處理自我藥療問題。對特殊的患者，建議建立用藥史（跟蹤卡），出院后定期隨訪（或發放藥師聯系卡），鼓勵患者與藥師接觸。如在2012年第72屆世界藥學大會的壁報論文中，巴基斯坦的一名藥師介紹了其通過與出院的患者建立博客群，從而將自己掌握的藥學知識以博客的形式繼續完成對患者用藥教育的方法。這是藥師臨床服務的開拓和延伸。

3.4 藥學監測

3.4.1 對重點藥物和重點患者進行體內藥物濃度的監測。針對患者建立最好的藥物治療目標，對將被選用的藥物產生的療效和不良反應作出前瞻性預測，實現個體化用藥。常用的方法包括：（1）藥物代謝基因組學（即藥物代謝酶）的測定，預先評價藥物的療效和不良反應。（2）藥物濃度監測，根據測定結果，調整給藥方案。

3.4.2 監測、收集藥物的臨床不良反應。有效的信息搜集、分析可減少藥源性疾病的發生率和致死率，提高藥物治療的有效性。

3.5 開展藥物經濟學的研究

對用藥方案、用藥風險、用藥效益進行評估，通過對用藥的效價進行比較、分析，向臨床醫師推薦療效高、費用低的藥品，減輕患者負擔。

4 展望

以上初步分析了我國臨床藥師作為醫療衛生領域新興執業群體，在直接參與臨床藥物治療工作時所面臨的職業風險、所面臨的機遇與挑戰、已經取得的工作成果和需要去完成的工作。我們相信，隨著臨床藥師工作的法律法規逐步建立和完善，隨著臨床藥學工作的不斷深入發展，我國臨床藥師必將會開辟一片嶄新的工作領域，為將我國的合理用藥推向更高水平做出貢獻。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].2011.

[2]朱立勤，趙曉紅，成睿珍，等.中國北方3市臨床藥師認知度調查[J].中國醫院藥學雜志，2012，32（6）：463.

[3]王怡.臺灣醫院病患用藥教育推行狀況及啟示[J].中國藥房，2011，22（13）：1 163.

[4]胡晉紅.臨床藥師手冊[M].1版.上海：上海科學技術出版社，2004：2.

[5]Ding H，Yang Y，Chen Y ，et al.Antimicrobial usage in paediatric intensive care units in China[J].Acta Paediatr，2008，97（1）：100.

[6]賈平，卿軼，劉遼，等.我院臨床藥師對臨床合理用藥的干預分析[J].中國藥業，2010，19（13）：59.

[7]Sotoca J，Rovira M，Codina C，et al.Prevalence of potentially hazardous drug interactions at hospital discharge[D].Milan：EAHP，2011.