基于計劃行為理論模型的醫師處方行為研究

楊增光（新疆哈密市紅星醫院，新疆哈密 839000）

醫師的處方行為是指基于醫療工作的特點，在社會宏觀環境、醫療保健制度和醫院規章制度的約束下，醫師結合自己的知識水平和臨床經驗而表現出來的行為習慣。目前，醫師的處方多有不合理之處，其中，不合理用藥行為較為嚴重[1]。影響醫師處方行為的因素很多，宏觀層面上涉及國家有關合理用藥的政策、醫師所在醫院的管理體制等；微觀層面上，則是醫師自身對合理用藥的認知水平、態度以及控制力等因素。因此，本文將基于計劃行為理論（Theory of planned behavior，TPB），剖析這些因素如何影響醫師開具處方的決策過程，從而找到干預醫師合理用藥的途徑，并提出相應的改善建議，為改善醫師處方行為以及促進合理用藥提供理論依據和實踐參考。

1 TPB概述

TPB最早是由Ajzen I于1985年提出的，他在1991年發表了《計劃行為理論》一文，標志著TPB的成熟[2]。TPB是從信息加工的角度，以期望值理論為出發點解釋個體行為一般決策過程的理論。其中，信息加工是指將人的認知和學習過程比作計算機處理信息的過程，即人們通過大腦的智力活動將其不斷累積的信息進行分析的過程；期望值理論則認為個體完成任務的動機是由其對該任務成功可能性的期待及對該任務所賦予的價值所決定的。總之，TPB是用于研究影響個體決策的主客觀因素，從而形成以行為態度（Behavioral attitude）、主觀規范（Subjective norms）、知覺行為控制（Perceived behavioral control）、行為意向（Behavioral intention）和實際行為作為5個要素的理論體系。行為態度是指個人對該項行為所持有的正面或是負面的感覺，亦指由個人對此特定行為的評價經過概念化之后所形成的態度。主觀規范是指個體在決策是否執行某特定行為時感知到的社會壓力，其反映的是在特定行為中較專業的他人或團體對個體行為決策的影響[2]。知覺行為控制是指個體感知到執行某特定行為容易或困難的程度，其反映的是個體對促進或阻礙執行行為因素的知覺[2]。行為意向指個人對于采取某項特定行為的主觀概率的判定，反映的是個人對于某一項特定行為的采取意愿。實際行為是指個人實際采取行動的行為。這5個要素中，行為態度、主觀規范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態度越積極、在特定行為中較專業的他人或團體的支持力度越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，反之則越小。此外，這3個變量則主要受到個人以及社會文化等因素（如人格、智力、經驗、年齡、性別、文化背景等）的影響，因此這3個變量雖然彼此獨立，卻基于同樣的信念基礎而互為關聯[3]。TPB對解釋和預測人的行為具有較好的應用價值，適用于行為領域的研究，包括飲食行為、藥物成癮行為、臨床醫療與篩選行為、運動行為、社會和學習行為等。TPB示意圖見圖1。

圖1 計劃行為理論示意圖Fig1 Diagram of TPB

2 醫師處方行為的TPB模型分析

根據TPB模型，醫師的處方行為意向主要受到其行為態度、主觀規范和知覺行為控制3個變量的影響。具體來說，醫師的行為態度主要受依賴藥物的信念強度和治療結果的預測能力2個方面的影響；醫師的主觀規范則主要受其他醫師、國內外專家、患者的影響以及醫師順從動機的影響；知覺行為控制則主要受政府政策、醫院管理以及醫師對合理用藥的認知程度3個方面的影響。綜上，本文構建了醫師處方行為的TPB模型，該模型主要用于解釋行為態度、主觀規范和知覺行為控制對醫師處方行為意向的獨立影響作用。筆者認為這3個變量在理論上是獨立的概念，彼此的關聯作用最終可以通過綜合作用于行為意向而體現出來，因此，無須在模型中描述。醫師處方行為的TPB模型見圖2。

圖2 醫師處方行為的計劃行為理論模型Fig2 TPB model for prescribing behavior of physicians

2.1 醫師處方行為中的行為態度

依據Fishbein M和Ajzen I[4]的態度期望價值理論，個體擁有大量有關行為可能結果的信念，即行為信念。行為信念由行為信念強度和行為結果評估兩部分組成，后者分為工具性評價和情感性評價[2]。信念強度和行為結果評估共同決定行為態度，換言之，當醫師認為開具某一張處方可能帶來某種程度上的治療效果，而且該結果是好的、愉快的，則其對開具這張處方的行為態度是正向的，進而產生執行該行為的意向。

（1）依賴藥物的信念強度：現如今，藥物對治療疾病所起的作用越來越大，藥物不僅能夠作為獨立的治療手段診治疾病，還是醫療過程中必不可少的輔助手段。而醫療服務具有不確定性，存在風險，因此為避免風險醫師可能會過度依賴藥物治療[5]。所以，當醫師依賴藥物的信念強度足夠高時，醫師可能會傾向于選擇治療效果更強、見效更快的藥物，在抗菌藥的使用上則可能會傾向于重復用藥、頻繁給藥等，從而發生不合理用藥的現象；相反地，若醫師依賴藥物的信念強度較低時，醫師可能傾向于選擇療效一般的藥物，降低用藥量，減少抗菌藥的使用，從而在保證治愈的情況下兼顧合理用藥。

（2）治療結果的預測能力：醫師根據以往的診療經驗能夠對處方的治療效果進行預測，包括患者遵循醫師使用處方后治愈的程度，以及不合理用藥所引起的后果，如配伍禁忌可能加重病情，抗菌藥濫用可能引起細菌耐藥性等。若醫師的經驗豐富，具有較強的預測能力，那么其開具處方時就能有意識地避免不合理用藥；相反地，若醫師預測能力較弱時，醫師可能只顧及到治愈患者而忽略了合理用藥。

2.2 醫師處方行為中的主觀規范

在醫師的處方行為中，能夠影響醫師行為決策的重要他人和團體，主要是指其他同行醫師、國內外專家和患者，因為這些人是醫師最常接觸的人。此外，醫師的順從動機亦是影響醫師主管規范的重要因素。

（1）其他醫師、國內外專家和患者的影響：對于醫師（尤其是年輕醫師）而言，其他醫師的處方行為是他們學習和效仿的對象，而專家提出的新藥、新療法或對舊療法的改進方法等建議則是醫師不斷學習和鉆研的內容。總之，若同行者開具的處方合理，專家經常提出有利于合理用藥的建議，那么醫師就會逐步增強合理用藥的規范意識，從而有利于改善不合理的處方行為。此外，有些患者根據以往的就醫或服藥經驗，會向醫師提出自己的用藥選擇，若患者的選擇不符合合理用藥的原則，那么患者就可能誘導醫師放松合理用藥的規范意識。

（2）醫師的順從動機：在醫師的處方行為中，醫師的順從動機主要是指醫師順從同行和患者期望其合理用藥的意向程度。若醫師非常愿意順從同行和患者提出關于規范處方行為的建議，醫師就會產生強烈的合理用藥規范意識；相反地，若醫師對規范處方行為的順從動機較弱，那么醫師開具合理處方的規范意識就較弱，而不利于合理用藥。

2.3 醫師處方行為中的知覺行為控制

在醫師的處方行為中，醫師產生規范處方的難易程度主要受政府政策是否有規定、醫院管理是否嚴格和醫師對合理用藥的認知程度3個方面的影響。醫師對規范處方的控制力往往受限于客觀條件，因此對醫師控制力的評估，能夠直接預測行為發生的可能性（圖2中的虛線所示）。

（1）政府政策：我國的國家藥物政策明確提出了醫護人員與公眾共同改善處方、促進合理用藥的目標。其中，《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》的制定和實施，是規范醫院用藥行為，促進臨床藥物使用安全、有效、簡便、及時、經濟，保障合理用藥的重要手段。2004年我國衛生部等聯合頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。此外，WHO頒布的《良好處方指南》對規范醫師處方行為亦具有一定的指導作用。通常來說，政策的影響是潛移默化的，是通過經濟、法律等其他手段直接干預醫院，從而間接規范醫師的處方行為。目前，我國出臺的醫藥政策中，就規范醫師處方行為的宣傳還做得不夠，已有政策措施的落實還不夠徹底，一定程度上姑息了醫師不合理用藥。

（2）醫院管理：醫院具有直接干預醫師用藥的管理職能，對規范醫師處方行為具有重要作用。目前，我國有些醫院引進了合理用藥監測管理軟件，對門診醫師處方和住院醫囑實行即時監控，這對于支持醫院的管理工作具有一定的幫助作用，一定程度上規范了醫師的處方行為[6]。然而，由于我國國民醫療保險等機制還不健全，政府對醫院的財政投入有所失當，使得“以藥養醫”成為醫院收入的主要途徑。此外，由于信息不對稱，醫院出于經濟動機可能會誘導醫師開具大處方、選擇昂貴的藥品等[7]。當藥品費用成為醫院生存和盈利的主要依靠時，醫院對醫師開具處方的監管勢必會有所放松，甚至于鼓勵醫師使用貴藥、新藥、特效藥或過量用藥。所以，當醫院對醫師的處方行為缺乏強有力的行政干預時，醫師合理用藥的知覺行為控制力就較弱，而不利于合理用藥。

（3）醫師對合理用藥的認知程度：醫師對合理用藥的認知主要來自兩條渠道，一來自醫師自身的專業知識和專業素養，這是保證醫師開具處方時避免出現配伍禁忌、特殊人群用藥針對性不強以及給藥途徑不適合等不合理行為的基礎條件；二來自醫師的職業道德素質，隨著診療經驗的累積以及接受政府、醫院等機構的再教育，醫師的職業道德素養將逐步提高。已有研究[8]表明，醫師對合理用藥的認知程度與其產生合理用藥的意識之間存在顯著正相關性。因此，政府和醫藥應當加強對合理用藥知識的宣傳，增強醫師對合理用藥的認知程度從而提高醫師合理用藥的知覺行為控制力。

3 討論與建議

綜上所述，醫師之所以能夠產生合理的處方行為，原因是基于行為態度、主觀規范和知覺行為控制共同構成的認知和信念基礎上的，醫師產生了強烈的規范處方的行為意向，進而產生合理的處方行為；相反地，若醫師產生了不規范處方的行為意向，那么其處方行為很有可能是不合理的。據此，本文認為應該基于行為態度、主觀規范和知覺行為控制3個變量對醫師處方行為進行干預以改善不合理用藥現象。

3.1 政府加強立法

醫師的處方行為很大程度上受到知覺行為控制的影響，而知覺行為控制則主要源于政府政策約束。從政府的角度講，應該加強立法機制，不斷完善《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集》，并確保其實施以為醫師建立正確的指導原則。此外，還應當在《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等有關規章中將醫師的處方行為納入法律體系，加強對醫師處方行為的監管力度。然而，部門規章的法律效力較低，且對不合理的處方行為沒有設定相應的懲罰措施，不利于監管工作的深入展開。因此，為了保障人們安全用藥，規范醫師的處方行為，政府應加快我國藥物政策的立法進程，填補法規空白，確立醫師處方行為監管的法律地位。

3.2 醫院強化管理，明確獎懲制度

醫師處方行為中的知覺行為控制受到醫院管理的影響，因此加強醫院管理成為了規范醫師處方行為的必需課程。

20世紀50年代，由于政府財力不足，為維持醫療機構的生存和發展，采取了“以藥養醫”政策，該政策對保障公立醫院的運營起到了積極作用。然而，隨著醫療費用的大幅增長，人們“看病貴、看病難”的現象越發突顯，“以藥養醫”成為2009年“新醫改”的改制焦點。2011年10月，北京啟動解決“以藥養醫”現狀的大醫院改革，試點進行醫院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養醫”。2012年1月，衛生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消“以藥養醫”，理順補償機制。“以藥養醫”的取消將是一個較為漫長和艱難的過程，改制的結果將直接影響醫師的處方行為。醫院應當做好改制的準備，加強對醫師處方行為的監督和管理。政府和醫院雙方應當共同努力以逐步取消“以藥養醫”政策，一方面，政府應當逐步制訂和實施“醫藥分離”的有關政策；另一方面，醫院應做好準備，另謀出路，而不能僅靠藥物生存。

從醫院強化管理的角度講，醫院應當加強對醫師處方行為的監管。筆者建議建立醫師處方行為的評估制度，依據國家有關規定以及WHO對合格處方的有關標準，設立處方評估標準，并設立獎懲機制。定期收集和抽查醫師的處方，按照處方評估標準對這些處方進行評價，分析處方中不合理之處，并加以統計和整理，以備培訓使用。根據處方評估的排名結果，對處方行為較為規范的醫師給予獎勵，而對處方行為不規范的醫師給予處罰，或者安排專家一對一攜帶和指導。

3.3 提高醫師對合理用藥的認知程度

改善醫師處方中的不合理用藥現象是規范醫師處方行為的重要內容；而加深醫師對合理用藥的認知程度，是促進合理用藥的有效途徑。提高醫師對合理用藥的認知程度有利于減弱醫師依賴藥物的信念強度和提高醫師預測治療結果的能力，促使醫師的行為態度朝著合理用藥的積極方向發展，從而減少不合理用藥的處方行為。另外，醫師的合理用藥知識的儲備愈多，他們開具處方時所遇到的困難就愈少，合理用藥的知覺行為控制力就愈強。醫院對規范醫師處方行為具有較強的約束力，因此，醫院是提高醫師合理用藥認知程度的主要單位。醫院可定期對醫師進行合理用藥的再教育，包括邀請藥學專家進行知識講座，發放合理用藥的知識手冊，定期開展合理用藥的培訓和考核等。再教育的內容應當包含抗菌藥物的合理使用、配伍禁忌、藥品不良反應、藥物臨床使用指南等。同時，通過再教育活動，能夠不斷更新醫師的醫學和藥學知識，提高醫師的職業道德素質[9]。

3.4 增強同行專家的影響力

鑒于醫師的主觀規范主要受到同行專家的影響，醫院可以建立一對一攜帶制度。醫院選擇院內處方行為規范的醫師作為指導者，將在處方行為評估中不規范的醫師交由這些指導者攜帶。一方面，通過攜帶制度，指導者能夠直接更正或指導被攜帶醫師處方的不合理之處；另一方面，被攜帶醫師能夠不斷學習專家的成功經驗，不斷提高其自身職業素養。此外，醫院還可以設立相應的獎勵措施，以增加醫師的順從動機，既能鼓勵更多專家樹立規范處方行為的楷模，還能提高年輕醫師的積極性。

[1]張莉.淺析不合理用藥的原因和對策[J].中國衛生產業，2011，8（4）：120.

[2]Ajzen I.The theory of planned behavior[J].Organizational Behavior and Human Decision Processes，1991，50（2）：179.

[3]段文婷，江光榮.計劃行為理論評述[J].心理科學進展，2008，16（2）：315.

[4]Fishbein M，Ajzen I.Belief，Attitude，Intention and Be-havior：An Introduction to Theory and Research[M].MA：Addison-Wesley Pub（Sd），1975：506.

[5]Busfield J.‘A pill for every ill’：explaining the expansion in medicine use[J].Soc Sci Med，2010，70（6）：934.

[6]徐文彬，林海，皮瑤.我院不合理用藥監測與分析[J].中國藥房，2012，23（4）：338.

[7]龐浩龍，席曉宇.過度用藥與誘導需求分析[J].藥品評價，2011，8（20）：35.

[8]李燕，徐小軍，張新平.醫學生合理用藥知識和意識之間關系分析[J].藥品評價，2010，7（24）：44.

[9]廖曉玲，葉漢琛，薛松，等.我院醫師合理用藥問卷調查分析[J].解放軍醫院管理雜志，2004，13（2）：149.