閩北地區農村居民就醫行為影響因素分析及對策

李崇爽 李芬

（1、廈門大學經濟學院 福建 廈門 3610052、武漢冶金管理干部學院 湖北 武漢 430081）

一、引言

隨著我國醫療改革的逐步推進，農村醫療改革成為了第三輪醫療改革的主要著力點。考慮到人們的就醫行為是醫療衛生和醫療保障制度發生、發展、變化的根本動因，我們通過了解閩北地區農村居民利用醫療服務的行為模式，明確農村居民的就醫需求，從而能夠有針對性地對農村醫療衛生領域的改革和完善提出優化建議。因此，秉著由表及里、探求實質的原則，我們選取具代表性的閩北地區農村居民為調查對象，在實地調查的基礎上，采用對各市衛生局進行采訪、對鄉鎮衛生機構進行面訪、對農村居民進行問卷的三級調查方式，調查閩北地區的農村衛生機構的醫療狀況，描述農村居民就醫行為。以農村居民“去哪里就醫”為切入點探討農村居民的就醫行為及影響因素并得出結論。

二、數據及樣本特征

本次研究的數據來源于在閩北地區進行的問卷調查。首先采取分類抽樣的方式從閩北地區南平市轄一區四市五縣中抽取三個地區，再從這三個地區中采用簡單隨機抽樣分別抽取調查兩個鄉鎮，在所抽取的六個鄉鎮中，以入戶調查方式，通過自填問卷方式完成問卷。

農村居民醫療就醫行為除了與年齡、性別、學歷、收入及職業息息相關外，也與其他因素相關，譬如衛生機構的醫療條件、農村居民的疾病類型以及就醫的便利程度。我們從影響農村居民就醫行為的多個方面，設計了比較全面的統計指標體系，并有意選擇了居住在農村的受訪者進行調查，希望能夠探究農村居民就醫行為的真實情況。

問卷采用自填形式，最后統計得出發放問卷數量為658份，回收數量為658份，回收率為100%。在受訪者資料部分有效問卷量為644份，有效率是97.87%。男性調查對象為318人，占49.38%；女性調查對象為326人，占50.62%。受訪者樣本特征圖如圖1—4所示。

三、分析與結果

圖1 各年齡人數所占比例

圖2 不同學歷人數所占比例

圖3 不同家庭年收入所占比例

圖4 不同職業人數所占比例

表1 特征根和方差貢獻率表

得到樣本具體的分布情況后，我們首先對數據進行了信效度分析，系數（Cronbach Alpha Coefficient）在 0.697至 0.835之間，表現出較高的內部一致性；KMO值大于0.5，說明適合使用因子分析。同時，Bartlett球型卡方值為1213.424，自由度為28，實際顯著性為0.000，達到顯著水準，表明母群體的相關矩陣間有共同因素存在，適合進行因子分析。另外，Bartlett球型檢驗的P＜0.001，說明因子的相關系數矩陣非單位矩陣，能夠提取最少的因子同時又能解釋大部分的方差，即信效度可以進行因子分析。

1、因子分析

對問卷中五個選項“很重要，重要，一般，不重要，很不重要”分別賦值為2，1，0，-1，-2。并對所賦值進行標準化，采用極差標準化的方法：

用標準化后的數據進行因子分析。x1，x2，x3，x4，x5，x6分別為“去哪個醫院方便，所得疾病的嚴重程度，成年人還是孩子得病；醫保報銷比例；醫院是否有醫保；醫療設施完善程度；醫務人員水平高低；醫務人員服務態度”。

利用spss進行因子分析，得到特征根和方差貢獻率表（見表1）。

選取前3個特征根，其累計方差貢獻率為77.54%，能代表原數據較多的信息。選擇最小方差法進行因子旋轉。特征根與方差貢獻率表和旋轉后的矩陣如表2所示。

表2 旋轉后的因子載荷陣

從表2中可以發現對于第一個公共因子，在x4，x5，x6上有較大的載荷，這3個變量相關性較強，可以歸為一類，記為醫院因子。第二個公共因子在x2，x3上有較大的載荷，可以歸為一類，記為醫保因子。第三個公共因子只在x1上有較大的載荷，將x1記為距離因子。

2、交叉分析

為了準確分析三個主要因子對農村居民就醫行為的影響，我們分別對三個因子與農村居民到衛生院就醫的頻率進行交叉分析。

（1）醫院因子對就醫行為的影響。醫院因子包括衛生院設備狀況、就醫環境、衛生院醫生業務水平及服務態度等能反映衛生院基本情況的因素。分別對每個因素與農村居民到鄉鎮衛生就醫的頻率進行評價交叉制表，并畫出條形圖。其中，農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與對衛生院設備評價如圖5所示。

圖5 農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與對衛生院設備評價

圖6 農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與衛生院醫務人員服務態度評價

圖7 農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與對衛生院醫生水平評價

從圖5可看出，隨著對鄉鎮衛生機構設備評價中滿意及非常滿意的評價所占比率的增加，農村居民到鄉鎮衛生機構就醫的頻率明顯增加。此外，農村居民對于鄉鎮衛生機構的設備評價一般的比率所占最大，說明目前鄉鎮衛生機構的醫療設備還無法滿足農村居民的需求。

農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與衛生院醫務人員服務態度評價如圖6所示。

從圖6可看出，農村居民到鄉鎮衛生機構就診的頻率主要集中在很少去和有時去，可以看出農村居民對于鄉鎮衛生機構的滿意程度不高。在“經常去”這個選項中，“很差”和“差”幾乎不占比率，且隨著對醫務人員服務態度評價的增高，農村居民到鄉鎮衛生機構的頻率提高，說明農村居民很重視鄉鎮衛生機構醫務人員的服務態度。

農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與對衛生院醫生水平評價如圖7所示。

從圖7可看出，隨著農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率的增加，其對鄉鎮衛生機構醫生醫療水平評價出現“差”的評價的比例有明顯減少，因此可以看出，農村居民選擇鄉鎮衛生機構與否和農村居民對其醫生醫療水平的評價有較強的相關度，鄉鎮衛生機構醫生醫療水平對農村居民的就醫行為有較為顯著的影響。此外，農村居民對于鄉鎮衛生機構醫生醫療水平評價中一般的比率所占最大，鄉鎮衛生機構人才缺乏的問題也亟待解決。

農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與衛生院衛生環境評價如圖8所示。

圖8 農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與衛生院衛生環境評價

從圖8可看出，在對于鄉鎮衛生機構衛生環境的評價中，“差”與“很差”所占的比例較高，說明鄉鎮衛生機構在醫療衛生環境建設方面做得不足。隨著村民到鄉鎮衛生機構就醫頻率增加的同時對鄉鎮衛生機構衛生環境評價出現“差”的評價的比例有明顯減少，可以看出村民選擇鄉鎮衛生機構與否和村民對其衛生環境的評價有較強的相關度，衛生環境對于鄉鎮衛生機構的發展也起到較為重要的作用。

圖9 農村居民到鄉鎮衛生機構就醫頻率與其參保類型

圖10 農村居民對就醫便利程度的重要性評價比例

（2）醫保因子對就醫行為的影響。根據對地方政府官員的訪談及查閱相關資料表明，在農村居民參與了新型農村合作醫療的情況下，村民在就醫時選擇鄉鎮衛生機構就醫所報銷的比例高于選擇其他類型醫院就醫的比例，故選取“是否參加了醫保”和“到鄉鎮衛生機構的就醫頻率”進行交叉分析。新農合對于農村居民選擇鄉鎮衛生機構就醫的影響如圖9所示。可以看出，農村居民極大部分人都參與了新型農村合作醫療，在“到鄉鎮衛生機構就醫頻率”的四個類別中參與了新農合的所占的比例都是最高的，說明了新型農村合作醫療制度的建設對農村居民的就醫行為具有決定性的影響。但是從圖中也可以看出，比例提高的幅度并不大，這可能也與鄉鎮衛生機構的建設不完善有關。當前的鄉鎮衛生機構或許還不能滿足村民的需求，政府應當在推進和完善新型農村合作醫療的同時，提高鄉鎮衛生機構的醫療水平和服務質量。

（3）距離因子對就醫行為的影響。農村居民對就醫便利程度的重要性評價比例如圖10所示。

從圖10可看出，對于農村居民來說去醫院的便利程度影響著他們的就醫行為，33%的人認為去醫院的方便程度很重要，31%的人認為重要，24%的人認為一般，11%的人認為不重要。

3、相應分析

對問卷中采集的數據，我們抽取出兩組變量進行賦值后再進行相應分析。兩組變量分別是患病類型與就醫地點。第一組變量是常見疾病、重大疾病、急性病或受傷、模糊疾病，其中模糊疾病是指患者并不知曉具體得的是哪種疾病，賦值分別為1、2、3、4；第二組變量是村衛生所、鄉鎮衛生院、縣市級醫院、自己買藥處理、其他，賦值分別為 1、2、3、4、5。分析結果如表 3 所示。

表3 農村居民患病類型與就醫地點

從表3可看出，村民患常見疾病時更傾向于村衛生所，患重大疾病與急性病或受傷時傾向于縣市級醫院，在患模糊疾病時，村民選擇村衛生所、鄉鎮衛生院和縣市級醫院的比率相差不大，而只是在感覺身體不舒服時，村民更傾向于自己買藥處理。

四、結論與對策

通過這一次的研究調查，綜合訪談情況和問卷分析，我們可以得出以下結論：影響農村居民就醫行為的主要因素包括醫療條件、疾病類型、就醫便利程度及醫療保險等。醫療條件對就醫行為的影響主要表現在醫生醫療水平與醫院衛生環境水平上；疾病類型對就醫行為的影響則表現在患重大疾病、急性病或受傷以及家中幼兒得病時，居民就越愿意選擇縣市級醫院，而患常見疾病時更傾向于村衛生所或鄉鎮衛生院；就醫便利程度對就醫行為的影響表現在住所距離醫院的距離及交通便利程度上；農村居民參加何種醫療保險對其就醫行為也有較大影響，參加了新型農村合作醫療保險的居民會更愿意到有該醫療保險定點的鄉鎮衛生院就醫。

針對出現的這些問題，我們提出了以下對策。

1、增加財政撥款，加強基礎設施建設，優化農村醫療資源配置

一方面，地方政府應依法按照國家的相關政策逐步增加對農村醫療衛生的投入，并且增漲幅度可逐漸增大；另一方面，國家和省市也應加大轉移支付的力度，將農村醫療衛生事業劃入政府重點保障的范疇，保障農村醫療機構對醫療用房、醫療設備的配備與更新的需求，保證藥品儲備的充足與全面。

2、建立與完善農村衛生技術人員人才激勵機制與保障機制

譬如對自愿到鄉鎮衛生機構特別是邊遠地區工作的醫學院校大、中專畢業生給予上浮工資，并給予選送進修等優惠待遇；對能在鄉鎮衛生機構連續工作很多年的衛生技術人員給予獎勵；經常評選表彰先進鄉鎮衛生機構、優秀鄉鎮衛生技術人員和鄉村醫生等。還可建立農村衛生技術人員培訓制度，各個鄉鎮政府醫療衛生機構可采取與省內外醫學院校聯合辦學，或委托醫學院校定向培養等形式，多渠道培養鄉鎮衛生機構衛生技術人員和鄉村醫生，重點為邊遠偏僻鄉鎮衛生機構和缺乏鄉村醫生的行政村培養適用型鄉土衛生人才。以此提高鄉鎮衛生機構的醫療水平，解決人才缺乏的問題。農村醫務人員報酬偏低是人才流失的最主要原因。要想留住人才，就需要提高衛生技術人員的薪酬，改善醫務人員的生活質量。此外，農村醫療機構中很多在職醫務人員并不是正式的鄉村醫生，目前嚴格的醫療制度使許多醫務人員轉正困難，以致其中很多人選擇辭職，使得本來就缺乏醫療人才的鄉村醫療衛生體系更加不堪一擊。因此，農村醫務人員的轉正標準應該因地制宜與城市有所區別。

完善農村醫療保險服務體系，提高農村醫保的覆蓋率，并盡快實現村衛生所的醫療保險定點服務體系。

通過數據分析可知，農村居民更愿意到有醫保定點的鄉鎮衛生院看病，這是因為“新農合”醫療保險能夠為其報銷一大部分的醫藥費用。同時，具有醫療保險定點服務的村衛生所可以讓農村居民“小病不出村，大病不出鎮”。

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