女性肺癌的影像診斷與臨床對(duì)照分析

時(shí)維東，陶小紅，丁匯清，肖永鑫，孫獻(xiàn)勇

(本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

近年女性肺癌的發(fā)病率明顯增加，2005年巴塞羅那第11屆世界肺癌大會(huì)上亦正式提出“女性肺癌”的概念。為探討女性肺癌的影像特點(diǎn)及相關(guān)癥狀和預(yù)后，本文回顧性總結(jié)2008-2012年經(jīng)病理證實(shí)的女性肺癌76例，以強(qiáng)化對(duì)女性肺癌的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 女性肺癌76例，年齡43～82歲，平均58歲；以50～65歲居多，為46例，占60.53%。其中公務(wù)員5例，普通工作人員或城市家庭婦女46例，農(nóng)民25例；吸煙者4例，配偶吸煙者55例。

1.2 臨床表現(xiàn) 76例中臨床首發(fā)癥狀咳嗽26例，咳痰9例，胸悶及胸背疼12例，咳血(或痰中帶血絲)7例，聲嘶2例，腰痛或四肢關(guān)節(jié)痛15例，頸部包塊6例，頭痛、頭暈5例，消瘦2例，部分病例多種癥狀合并存在。

1.3 檢查方法 所有患者均攝胸部X線平片及螺旋CT掃描。攝片采用Philips Essenta DR機(jī)，CT掃描采用Philips MX4000機(jī)型，掃描參數(shù)：層厚5～10 mm，層距5～10 mm，病灶區(qū)薄層掃描層厚、層距為1～2.5 mm，部分病例行增強(qiáng)檢查。

2 結(jié)果

2.1 胸部影像學(xué)表現(xiàn)及分類 周圍型肺癌54例(占71.05%)，表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形軟組織腫塊或結(jié)節(jié)，最大者直徑約5 cm，多數(shù)病灶邊緣明顯可見分葉及毛刺，以短毛刺為主，病灶內(nèi)部密度較均勻，部分邊緣可見“空泡征”、“胸膜凹陷征”等，外圍肺野可有片狀浸潤(rùn)灶(圖1)。中央型肺癌16例(占21.05%)，影像征象為肺門附近分葉狀軟組織腫塊或結(jié)節(jié)，最大者直徑約3.5 cm，單支或多支支氣管狹窄或閉塞，管壁不規(guī)則增厚(圖2)，所屬肺葉或肺段較早出現(xiàn)阻塞性炎癥及不張。彌漫型肺癌6例(占7.89%)，彌漫型肺癌是細(xì)支氣管-肺泡癌的特殊類型，一種表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性結(jié)節(jié)，早期結(jié)節(jié)大小2～3 mm，后期可有融合，病灶密度均勻，多呈隨機(jī)分布，中下肺野較顯著(圖3)。另一種為肺炎型肺癌，該型肺癌影像征象為肺葉或肺段的部分或全部實(shí)變，體積略有增大，邊緣較模糊，實(shí)變區(qū)內(nèi)可見“枯樹枝”樣支氣管樹影，外圍或伴有腺泡結(jié)節(jié)樣病灶(圖4)。以具體發(fā)病部位分類，右肺癌41例，其中上葉11例、中葉9例、下葉21例；左肺癌31例，其中上葉20例、下葉11例；兩肺彌漫性肺癌4例。

圖1 患者女，51歲，左側(cè)胸痛、胸悶2周。1a:左上肺橢圓形結(jié)節(jié)，病灶邊緣見較多毛刺影，以短毛刺為主(黑箭頭);1b:病灶內(nèi)部密度均勻，前緣見“臍凹征”(短白箭頭)，外側(cè)見“胸膜凹陷征”(長(zhǎng)白箭頭)，左胸腔較多積液(粗白箭頭)。病理診斷:低分化腺癌

圖2 患者女，53歲，咳嗽、咳痰半年，腰腿痛20 d。2a:骨盆X線平片發(fā)現(xiàn)左側(cè)恥骨聯(lián)合區(qū)骨質(zhì)破壞(白箭頭)。2b:胸部CT見右肺門區(qū)不規(guī)則軟組織塊，邊緣不光整，右主支氣管壁明顯增厚、管腔狹窄(白箭頭)，右肺上葉阻塞性炎癥。病理診斷:鱗狀細(xì)胞癌

圖3 患者女，55歲，咳嗽2個(gè)月，曾以結(jié)核治療月余無(wú)好轉(zhuǎn)。3a:兩肺彌漫分布粟粒樣結(jié)節(jié)病灶;3b:12個(gè)月后，肺內(nèi)病灶呈廣泛性增大、融合。病理診斷:細(xì)支氣管肺泡癌

圖4 患者女，68歲，咳嗽、咳白痰3個(gè)月，頭痛、頭暈，反復(fù)嘔吐數(shù)月余，頭顱CT及MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤灶;4a:右下肺大片狀密度不均勻增高影，邊緣有較多腺泡結(jié)節(jié)樣病灶(白箭頭);4b:部分病變區(qū)呈軟組織密度(白箭頭)。病理診斷:細(xì)支氣管肺泡癌

圖5 患者女，56歲，肺癌左股骨轉(zhuǎn)移。5a:左髖部疼痛3個(gè)月，CT掃描發(fā)現(xiàn)左股骨上段溶骨性骨質(zhì)破壞，并有軟組織塊形成(白箭頭)。5b:CT檢查胸部，右上肺見高密度腫塊，邊緣較多短毛刺(短白箭頭)，病灶后外側(cè)肺紋理模糊，透光度減低(長(zhǎng)白箭頭);5c:病灶內(nèi)部密度均勻，邊緣呈明顯分葉狀(白箭頭)。病理診斷:腺癌

2.2 肺癌轉(zhuǎn)移部位 惡性胸腔積液8例(占10.53%)，肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大 19例(占25.00%)，脊柱、肋骨或四肢等骨骼轉(zhuǎn)移14例(占18.42%)，腦轉(zhuǎn)移5例(占7.14%)，肝轉(zhuǎn)移2例，心包轉(zhuǎn)移 1例，頸部及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 9例(占11.84%)，部分患者血行轉(zhuǎn)移與淋巴轉(zhuǎn)移合并存在(圖5)。

2.3 臨床病理學(xué)類型及TNM分期 病理學(xué)檢查結(jié)果：腺癌45例(59.21%)，鱗癌18例(23.68%)，小細(xì)胞癌6例(7.89%)，大細(xì)胞癌3例(3.95%)，有4例(5.26%)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或骨活檢組織因分化差未分型。中央型肺癌以鱗癌居多，為 13例(81.25%)；周圍性肺癌以腺癌為主，為 41例(75.93%)。臨床分期參照2009年國(guó)際肺癌研究聯(lián)合會(huì)(IASLC)對(duì)肺癌的TNM綜合分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，76例中Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期38例，Ⅳ期29例。

3 討論

肺癌為最常見的惡性腫瘤之一，隨著工業(yè)化日益發(fā)展，環(huán)境污染加劇，肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，特別是女性肺癌的增加更為突出，全國(guó)腫瘤辦公室的統(tǒng)計(jì)顯示從2000-2005年，女性肺癌發(fā)病率從19/10萬(wàn)增至30/10萬(wàn)，增幅達(dá)38%，而同期男性肺癌發(fā)病率增幅僅為17%。本文收集近幾年女性肺癌76例，占同期358例肺癌的21.23%，女性肺癌在影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀及病理類型和TNM分期方面亦具有一定的特征。

3.1 女性肺癌的影像特征 胸X線片和胸部CT所見，右肺癌41例，其中下葉21例，占右肺病變的51.22%；左肺癌31例，其中上葉20例，占左肺病變的64.52%；兩肺彌漫性肺癌4例，占5.26%。右肺癌較左肺癌多，約為1.3∶1。影像分類以周圍型肺癌為多，占71.05%，周圍型肺癌多表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，病灶多伴有一種或一種以上所謂惡性征象［2］，如分葉或臍凹征、短毛刺、棘狀突起、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征等。在女性肺癌中彌漫型相對(duì)較多，本組6例(占7.89%)。因之肺泡癌中的彌漫粟粒性表現(xiàn)應(yīng)和肺急性粟粒性結(jié)核相鑒別［3］。本組1例以粟粒性肺結(jié)核誤診誤治2月余，后咳嗽加重，CT檢查有融合病灶，痰檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，肺活檢確診為細(xì)支氣管肺泡癌。急性粟粒性肺結(jié)核往往伴有發(fā)熱、咳嗽、盜汗等較明顯結(jié)核中毒癥狀，其肺內(nèi)結(jié)節(jié)為均勻分布、大小一致、密度均勻，邊緣稍模糊。而彌漫性肺泡癌，臨床多僅有干咳或伴白色黏痰，CT表現(xiàn)以隨機(jī)分布的大小不等結(jié)節(jié)為主，早期直徑約2 mm，部分可伴有小片狀實(shí)變影，隨訪觀察病灶有融合趨勢(shì)。肺炎型(或稱實(shí)變型)肺泡癌需要和常見肺部感染相鑒別，當(dāng)大葉性或節(jié)段性型肺實(shí)變合并出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)影、空泡征、枯樹枝樣支氣管影等表現(xiàn)，臨床以大量粘白痰為主，實(shí)驗(yàn)室檢查亦不具備肺感染病變指標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮到肺炎型肺癌的可能。另女性肺癌較早出現(xiàn)肺外臟器血行轉(zhuǎn)移，以骨、胸膜和腦轉(zhuǎn)移為主，本組共27例，占35.53%(27/76)，其中骨轉(zhuǎn)移有14例，占50例肺外轉(zhuǎn)移患者的28%，依次為脊柱9例、骨盆5例、股骨4例、肋骨2例、脛骨1例，部分為多部位同時(shí)轉(zhuǎn)移。有11例以椎間盤病變及骨關(guān)節(jié)病誤診、誤治2～5個(gè)月不等，X線平片或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)骨破壞考慮轉(zhuǎn)移癌，而行胸部檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位。因此，當(dāng)出現(xiàn)不能用普通骨外科或內(nèi)科解釋的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)拍胸X線片和胸部CT檢查。

3.2 女性肺癌的致病因素及臨床特征 本研究顯示女性肺癌發(fā)病高峰在40～70歲，以50～65歲最高，約占60.53%，與文獻(xiàn)［4］報(bào)告接近，這可能與女性更年期或絕經(jīng)后內(nèi)分泌紊亂、體內(nèi)雌激素水平下降和免疫功能降低等有關(guān)［5］。本組吸煙和被動(dòng)吸煙人數(shù)59例(占77.63%)。女性肺癌的病因與吸煙和被動(dòng)吸煙關(guān)系密切［6］，尤其是城市居民，居住環(huán)境較狹窄，被動(dòng)吸煙者受危害大于農(nóng)村。Henschke等［7］認(rèn)為，與男性相比，女性對(duì)煙草煙霧具有更高的易感性。除此之外，室內(nèi)空氣污染(烹調(diào)、煤煙、建筑裝飾材料等)、大氣環(huán)境污染、精神因素、呼吸道疾病和遺傳等也是女性肺癌的致病因素。女性肺癌患者臨床癥狀出現(xiàn)早，但就診、確診較晚，最早出現(xiàn)的癥狀多為咳嗽、胸痛、胸悶，一般得不到重視，等到癥狀加重出現(xiàn)咯血或其他較嚴(yán)重癥狀時(shí)才到正規(guī)大醫(yī)院就診。另外，女性肺癌肺外癥狀亦較多，本組25例(占32.89%)早期出現(xiàn)腰背痛、腿痛、頭痛、頭暈等表現(xiàn)，基層醫(yī)療單位按一般骨科或內(nèi)科癥狀處理，由于治療后不能緩解，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞或腦腫瘤，再行胸部檢查而確診，因此要高度重視中老年女性患者長(zhǎng)期不能緩解的肺外癥狀。

3.3 女性肺癌的病理類型及TNM分期特點(diǎn) 女性肺癌以腺癌居多，而男性肺癌以鱗癌為主［8］。有學(xué)者指出女性肺癌是一種與男性肺癌不同的疾病［9］。本組腺癌45例，占可分型患者的62.5%(45/72)，與文獻(xiàn)報(bào)道接近［10］，在腺癌患者中有低分化腺癌7例。細(xì)支氣管肺泡癌10例，占本組的13.16%(10/76)，明顯高于文獻(xiàn)的2% ～8%［11］，這可能也是女性原發(fā)性肺癌的病理分類特征之一。肺腺癌富含血管，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較早，易累及胸膜引起胸腔積液及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移［12］，本組胸腔積液8例，其他遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移亦有19例(占25%)。女性肺癌骨轉(zhuǎn)移比例較高，在骨轉(zhuǎn)移的患者中腺癌10例，明顯高于鱗癌骨轉(zhuǎn)移者3例。本組首次肺癌確診患者以Ⅲ、Ⅳ期為主，共67例(占88.16%)，多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后較差。體檢發(fā)現(xiàn)5例，其中4例為Ⅰ期周圍型肺癌，行手術(shù)切除，隨訪其生存期最長(zhǎng)者已超過(guò)3年。

本文研究提示，女性肺癌發(fā)病年齡多見于50～65歲，腫瘤惡性程度較高，肺癌本身臨床癥狀無(wú)特異性，早期往往僅有輕咳、胸悶或肢體不適等癥狀，加上被動(dòng)吸煙和環(huán)境因素不被重視等多種原因造成患者確診時(shí)多屬Ⅲ、Ⅳ期，且手術(shù)切除率不高，預(yù)后較差。因此，急需加強(qiáng)宣傳教育，提高對(duì)女性肺癌的認(rèn)識(shí)，重視健康檢查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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