胸腰椎經皮骨水泥注入成形術應用磷酸肌酸鈉對心肌保護的臨床觀察

胡 兵，盧承志，姚猛飛

(本文編輯:黃攸生)

胸腰椎成形術中骨水泥注入后可引起不同程度的血流動力學紊亂，嚴重時可導致休克，肺栓塞，甚至心力衰竭，尤其對于高齡患者，據統計，術中心搏驟停發生率為0.6% ～10%，而病死率為0.02% ～0.05%［1］。大量研究證明急性心肺功能障礙是由于脂肪和骨髓微粒栓塞所致［2］，也有學者認為骨水泥心肌毒性作用在其發生、發展中起重要作用［3］。

本文擬測定心肌肌鈣蛋白的變化作為骨水泥對心肌損害的標志物，磷酸肌酸鈉對心肌的保護進行綜合判斷，為術中及術后磷酸肌酸鈉對心肌的保護尋找理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年7月-2011年7月擇期行胸腰椎成形術80例，男43例，女37例，年齡60～80歲，平均70歲，心功能Ⅱ～Ⅲ級，術中使用骨水泥。其中對照組40例未使用磷酸肌酸鈉，觀察組40例使用磷酸肌酸鈉，患有嚴重腦、肝、肺和腎疾病者均排除。

1.2 方法 所有麻醉前用藥為苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，術前30 min肌內注射，兩組均采用局部麻醉。術中實施監護，使用藥物均為2%利多卡因5～8 ml，體位均為俯臥位。用法：術前30 min磷酸肌酸鈉1 g加入生理鹽水100 ml中，術后12 h磷酸肌酸鈉1 g加入生理鹽水100 ml中，均在15～30 min內靜脈滴完。

1.3 觀察指標 用監護儀持續監測血氧飽和度、心電圖、無創血壓，每5 min記錄1次，并分別于術前1 h、術后4 h、術后24 h抽血測心肌酶譜及肌鈣蛋白。

1.4 統計學處理 采用SAS 8.1處理相關數據，數據均以均數±標準差()表示，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓及心律變化 對照組中30例在骨水泥注入即刻血壓劇烈降低(＞30 mmHg)，經加快輸液或使用升壓藥后約10 min可恢復至骨水泥注入前血壓水平，10例在骨水泥注入后出現室性早搏，給予2%利多卡因2 ml后消失。觀察組在術前使用磷酸肌酸鈉1 g加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，術中血壓，心律均較平穩，僅1例出現偶發室性早搏，給予2%利多卡因2 ml后消失。

2.2 心肌酶譜及肌鈣蛋白的變化 對照組患者的血肌鈣蛋白、肌酸肌酶(CK)在術后4 h、術后24 h均高于觀察組，且于術后24 h持續升高。而對照組丙氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)在術后4 h有所升高，在術后24 h恢復。觀察組AST、LDH、HBDH幾乎無變化。見表1。

表1 用藥前后兩組心肌酶譜及肌鈣蛋白變化比較()

表1 用藥前后兩組心肌酶譜及肌鈣蛋白變化比較()

注：與對照組比較，在術后4 h，*P ＜0.01，在術后24 h，△P ＜0.05

3 討論

骨水泥是全髖置換、人工股骨頭置換及胸腰椎成形術不可缺少的材料［4］。其對心血管系統的影響以及由此產生的低血壓、缺氧、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克甚至心搏驟停、死亡等被稱為骨水泥植入綜合征［5］。其發生機制可能為：①炎性介質釋放引起外周血管廣泛擴張，術前合并心血管疾病的老年患者即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴重心血管并發癥；②直接抑制心肌，可表現為心肌收縮力減弱或傳導系統異常，出現心輸出量下降或心律失常；③促進血小板聚集；④骨水泥進入髓腔，髓腔內壓急劇上升，導致髓腔脂肪、骨髓顆粒被擠入血循環形成微栓或產熱使氣體膨脹進入血循環形成氣栓。

骨水泥的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體，兩種物質混合時可產生中心溫度達115℃的高溫，導致大量的甲基丙烯酸甲酪單體產生并釋放入血，臨床研究發現術中應用骨水泥后早搏增加，或伴有心電圖ST、T波改變，甚至傳導阻滯［6］。可能因骨水泥凝固時發熱，釋放的大量單體經血液吸收后可致周圍血管擴張和直接抑制心肌作用，使心輸出量下降，血壓降低，心率反射性增快及心率失常。

磷酸肌酸鈉作為一種能量的緩沖劑及組織內的能量載體，它具有以下特點：①對缺血心肌細胞有顯著保護作用，使收縮力得到充分恢復和舒張壓迅速下降；②維持細胞內三磷酸腺苷和磷酸肌酸的量，維持心肌能量儲備；③減少肌酸激酶的損失，減少細胞膜的損害；④改善心肌的微循環，由于磷酸肌酸分子中存在高能磷酸鍵，可直接給肌體提供能量。

磷酸肌酸鈉是一種全新能量補充劑，是具有臨床治療價值的高能量載體和能量緩沖劑。藥理和臨床研究表明［7］，靜脈用磷酸肌酸鈉能迅速進入細胞膜，短時間內即可達到起效濃度，提高心肌高能磷酸化合物的水平和能量儲備，進入細胞并參與高能磷酸鹽水平的維持，并抑制肌纖維的5-核苷酸酶，防止細胞內能量載體流失，維持基礎代謝水平，抑制溶血脂酶的積聚，穩定心肌細胞磷脂膜，抵抗氧自由基的損害，保護心肌細胞。

本組80例手術中的心肌酶譜均增高，觀察組治療前后，心肌酶譜及肌鈣蛋白，測定結果經統計學處理差異有顯著意義；觀察組與對照組治療后生化指標經統計學處理有極顯著意義，觀察組術后24 h心肌酶譜上升幅度較對照組顯著減少，提示心肌酶譜改善明顯。本研究表明老年患者圍術期靜脈給予磷酸肌酸鈉作為能量儲備，能防止缺血缺氧后心肌細胞高能磷酸鹽水平的降低，避免心肌損害所致心肌酶譜增高，從而加強心肌保護作用，減少室性心律失常的發生，在骨水泥注入手術中，磷酸肌酸鈉具有良好的心肌保護作用。

［1］楊天德，陶 軍，吳悅維，等.胸腰椎成形術中使用骨水泥引起嚴重心血管功能紊亂［J］.重慶醫學，2006，35(8)：673-674.

［2］秦 驥，王開明.胸腰椎成形術治療老年患者骨質疏松椎體骨折［J］.淮海醫藥，2010，28(1)：15-16.

［3］楊學權，曹 宇.人工髖關節置換術中，骨水泥對老年患者心肌損害的臨床觀察［J］.重慶醫學，2009，38(4)：462-463.

［4］梅芳瑞，鐘繼平.15例胸腰椎骨折復合骨水泥內固定的臨床觀察［J］.重慶醫學，1999，28(4)：273-274.

［5］吳燕云，索 琨，佘守章，等.骨水泥致心跳驟停1例［J］.廣東醫學，2003，24(1)：33-34.

［6］白海蓬，宋立剛，閡昌敏，等.聚甲基丙烯酸甲酪骨水泥對心血管系統影響及其預防的文獻分析［J］.藥物警戒，2007，4(2)：100-102.

［7］連 立，黃嬋娟，韓華成，等.磷酸肌酸鈉對心血管疾病的臨床療效［J］.中國當代醫藥，2012，19(2)：48-49.